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　　現(xiàn)對(duì)我市門(mén)診規(guī)定病種范圍進(jìn)行調(diào)整，自2024年4月1日起實(shí)施。

　　一. 金華市門(mén)診規(guī)定病種范圍進(jìn)行了哪些調(diào)整?

　　1. 新增“糖尿病胰島素治療”特殊病種;

　　2. 將“耐多藥結(jié)核病”特殊病種名稱(chēng)變更為“肺結(jié)核”，同時(shí)將原慢性病種“活動(dòng)期結(jié)核病”調(diào)入該病種;

　　3. 將“帕金森病”“肝硬化失代償期”“慢性阻塞性肺疾病”3個(gè)原慢性病種調(diào)入特殊病種范圍;

　　4. 將原慢性病種“糖尿病合并高血壓”與“糖尿病伴并發(fā)癥”合并為“糖尿病伴并發(fā)癥”慢性病種;

　　5. 取消精神分裂癥、阿爾茨海默病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病5個(gè)原省定慢性病。

　　二. 什么是門(mén)診規(guī)定病種?

　　1. 金華市門(mén)診規(guī)定病種包括特殊病種、慢性病種及省定慢性病，是為減輕患有重大疾病(慢性病)、需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實(shí)行的一項(xiàng)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策。

　　2. 對(duì)于納入門(mén)診規(guī)定病種管理的疾病，參保人員按規(guī)定備案后，在門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定病種相應(yīng)的待遇報(bào)銷(xiāo)。

　　三. 此次調(diào)整后，我市門(mén)診規(guī)定病種范圍有何變化?

　　1. 適用人群范圍：適用全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔和三檔參保人員，一檔為職工醫(yī)保，二檔和三檔為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　2. 調(diào)整后，我市特殊病種由原16種調(diào)增為20種，慢性病種由原19種調(diào)減為14種，省定慢性病由原12種調(diào)減為7種。

　　3. 金華市門(mén)診規(guī)定病種匯總表

　　四. 本次涉及調(diào)整的門(mén)診規(guī)定病種，原已備案人員是否需要重新備案?

　　1. 為了方便廣大參保群眾，本次醫(yī)保部門(mén)會(huì)采取無(wú)感的形式，將“帕金森病”“肝硬化失代償期”“慢性阻塞性肺疾病”“活動(dòng)期結(jié)核病”四個(gè)原慢性病種已備案人員直接調(diào)入相應(yīng)的特殊病種;

　　2. 將原慢性病種“糖尿病合并高血壓”已備案人員直接調(diào)入“糖尿病伴并發(fā)癥”慢性病種。

　　五. 本次從原慢性病種調(diào)整到特殊病種的參?；颊?，其醫(yī)保待遇有什么變化?

　　1. 報(bào)銷(xiāo)比例提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔由80%提高至85%-90%，三檔報(bào)銷(xiāo)比例由65%提高至75%;

　　2. 二是年度最高報(bào)銷(xiāo)限額提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔由5000元提高至30萬(wàn)元(與住院最高報(bào)銷(xiāo)限額合并計(jì)算)，三檔由2000元提高至20萬(wàn)元(與住院最高報(bào)銷(xiāo)限額合并計(jì)算);

　　3. 是特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)累計(jì)，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的以上部分，按大病保險(xiǎn)待遇報(bào)銷(xiāo)。

　　4. 特殊病種門(mén)診在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)有500元的起付線，起付線以上的可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用按特殊病種待遇報(bào)銷(xiāo)。

　　六. 基本醫(yī)保起付線是什么?我市哪些情況設(shè)立起付線?起付線如何支付?

　　1. 起付線是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，它指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先要自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超出此額度的費(fèi)用才納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。

　　2. 當(dāng)前我市對(duì)普通門(mén)診、省定慢性病門(mén)診、慢性病種門(mén)診不設(shè)置起付線，對(duì)特殊病種門(mén)診和住院設(shè)置了一定的起付線。

　　3. 起付線，職工醫(yī)保參保人員可使用個(gè)人賬戶(hù)支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可使用家庭共濟(jì)個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，再由現(xiàn)金支付。

　　七. 我市門(mén)診規(guī)定病種如何備案?

　　1. 省定慢性病無(wú)需備案，參?；颊呔驮\時(shí)按相應(yīng)待遇實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算;

　　2. 符合條件的特殊病種和慢性病種參?；颊撸上蛉卸?jí)(含)以上規(guī)定病種評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上專(zhuān)家提出申請(qǐng)，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，可在醫(yī)保駐院服務(wù)站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，備案后待遇立即生效。

　　3. 目前已設(shè)立醫(yī)保駐院服務(wù)站醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總表如下：

　　八. 糖尿病患者可申請(qǐng)備案哪個(gè)規(guī)定病種?

　　1. 糖尿病伴并發(fā)癥不需要胰島素治療的，可申請(qǐng)備案慢性病種“糖尿病伴并發(fā)癥”;

　　2. 糖尿病伴并發(fā)癥且需胰島素治療的，可同時(shí)申請(qǐng)備案慢性病種“糖尿病伴并發(fā)癥”和特殊病種“糖尿病胰島素治療”;

　　3. 單純胰島素治療的，可申請(qǐng)備案特殊病種“糖尿病胰島素治療”;

　　4. 糖尿病不伴并發(fā)癥且不需要胰島素治療的，無(wú)需備案，就診時(shí)直接享受省定慢性病“糖尿病”報(bào)銷(xiāo)待遇。

　　九. 我市基本醫(yī)保門(mén)診待遇有哪些?

　　注：自4月1日起，原“帕金森病”“肝硬化失代償期”“慢性阻塞性肺疾病”“活動(dòng)期結(jié)核病”四個(gè)慢性病種調(diào)整為特殊病種后，參保人員需到市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))就診，在市內(nèi)慢性病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用不再納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。

　　醫(yī)保政策咨詢(xún)電話

　　市本級(jí)：4000579222

　　蘭溪市：88130305

　　東陽(yáng)市：86639155

　　義烏市：89915107

　　永康市：87312393

　　浦江縣：84183147

　　武義縣：89081191

　　磐安縣：84666111

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