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　　基本醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用。合規(guī)費(fèi)用又稱政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄規(guī)定的支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用為政策范圍內(nèi)費(fèi)用，也就是通常所說的可報(bào)銷費(fèi)用(注：目錄范圍內(nèi)超支付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人先行自付比例、不屬于限定支付范圍及目錄范圍外的費(fèi)用均不屬于政策范圍內(nèi)費(fèi)用)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)合規(guī)費(fèi)用按基本醫(yī)保政策規(guī)定的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

　　一、常州職工基本醫(yī)保住院待遇支付政策

　　一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)保待遇正常的參保患者按規(guī)定在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中的合規(guī)費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌(職工大額醫(yī)療補(bǔ)助)基金按比例予以支付。

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　　二、職工醫(yī)保門診待遇支付政策

　　門診待遇項(xiàng)目的支付順序：根據(jù)“待遇就高、不重復(fù)享受”的原則，對(duì)參保人員發(fā)生的合規(guī)門診費(fèi)用，按照“門診特殊病待遇、門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌”的順序，先根據(jù)特殊病待遇規(guī)定進(jìn)行支付，對(duì)超過特殊病支付限額或不符合特殊病待遇支付規(guī)定的費(fèi)用，再分別根據(jù)門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌的規(guī)定按照上述規(guī)則支付。參保人員享受相應(yīng)門診統(tǒng)籌待遇后應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用(包括起付標(biāo)準(zhǔn)，以及超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在支付限額內(nèi)個(gè)人自付部分)，不再享受其他門診統(tǒng)籌待遇。

　　1.普通門診待遇支付

　　參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金按一定比例給予補(bǔ)償。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

　　表 1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例

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　　表 2 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付比例

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　　注：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首轉(zhuǎn)診政策按照相關(guān)文件執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及符合政策文件規(guī)定開通普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2.門診慢性病待遇支付政策

　　門診慢性病病種范圍：

　　高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性腎炎(中、重度)、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤。

　　申請(qǐng)辦理：

　　參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有效診斷材料，至本人戶籍或居住地所在地基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生處申請(qǐng)辦理門診慢性病待遇準(zhǔn)入手續(xù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將登記準(zhǔn)入信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。其中高血壓、糖尿病參?；颊咝杼峁┒?jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)明確診斷的病史資料和相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告;其他門診慢性病參保患者，需提供三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的病史資料和相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告。

　　門診慢性病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　享受慢性病待遇的參保人員，持本人社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(指慢性病病種藥品目錄文件規(guī)定范圍內(nèi)產(chǎn)生的藥品費(fèi)用)，按門診慢性病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)支付。具體支付比

　　例和支付限額如下：

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　　注：合規(guī)藥品費(fèi)用指慢性病病種藥品目錄文件規(guī)定范圍內(nèi)產(chǎn)生的藥品費(fèi)用。

　　3.門診特殊病待遇

　　門診特殊病范圍：

　　惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核。

　　申請(qǐng)認(rèn)定：

　　患有上述門診特殊病且需在門診進(jìn)行相應(yīng)治療的參保人員，可到指定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)生處申請(qǐng)，責(zé)任醫(yī)生按診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定后，患者攜帶病史資料、醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ鹊结t(yī)院醫(yī)保辦上傳資料并復(fù)核。復(fù)核通過的，在認(rèn)定的醫(yī)院就診刷卡即可享受。

　　待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和持處方到指定的零售藥店購藥發(fā)生的合規(guī)特殊病費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。

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　　4.國(guó)家談判藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品、特定病藥品待遇

　　藥品范圍：

　　常州市“雙通道”藥品管理范圍及單獨(dú)支付藥品品種統(tǒng)一執(zhí)行省醫(yī)保部門公布的國(guó)談藥雙通道管理及單獨(dú)支付藥品名錄、并根據(jù)省醫(yī)保部門統(tǒng)一要求及時(shí)更新。對(duì)部分使用周期長(zhǎng)、療程費(fèi)用高、臨床價(jià)值高且未納入省雙通道管理及單獨(dú)支付的藥品，納入我市特定病藥品目錄范圍，參照國(guó)談藥雙通道單獨(dú)支付藥品管理。

　　待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　參保人員在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店使用藥品時(shí)，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付

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　　申請(qǐng)認(rèn)定：

　　患者攜帶相關(guān)病歷材料(病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷、影像學(xué)報(bào)告、基因檢測(cè)結(jié)果及診治記錄、出院小結(jié)等材料)至國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師處就診，符合政策規(guī)定的由責(zé)任醫(yī)師及醫(yī)院確認(rèn)，選擇好約定購藥的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店后按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳資料備案后即生效。

　　5.特殊人員用血

　　患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血，或者超出免費(fèi)用血額度的，按照自付 40%的比例將用血的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

　　患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)后，攜帶病歷、身份證復(fù)印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。

　　【拓展】