2024常州職工醫(yī)保異地就醫(yī)政策 常州異地醫(yī)保條件
2024-07-30
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更新時間：2024-07-30 19:40:21作者：佚名
一、什么是大病保險?
城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。
不過需要注意的是：
大病保險≠門診特殊病待遇(原門診大病如尿毒癥、惡性腫瘤等)。
大病保險不以病種區(qū)分是否大病，也就是無論參保人員疾病類型，只要參保人員一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險基金補償后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的高額醫(yī)療費用給予保障。
二、大病保險的保障對象是哪些?大病保險待遇需要申請嗎?
大病保險覆蓋全市所有基本醫(yī)療保險參保人員，包括參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員。
大病保險待遇不需要像門診慢性病待遇、門診特殊病待遇那樣專門進(jìn)行申請，只要您是我市基本醫(yī)療保險的參保人員，那么無論您是職工、個體工商戶還是靈活就業(yè)人員、學(xué)生、居民等，都同時享受大病保險待遇，無需另行申報。
三、常州大病保險的保障范圍
參保人員一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險保障范圍。
四、什么是合規(guī)費用
合規(guī)醫(yī)療費用是指參保人員因住院和門診特殊病發(fā)生的《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的除自費費用以外的個人自付醫(yī)療費用。其中住院床位費為基本醫(yī)療保險支付限額以內(nèi)的費用，特殊醫(yī)用材料費為單價4萬以內(nèi)的費用。
大病保險實行“分段計算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
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需要注意的是，大病保險按自然年度(1月1日-12月31日)進(jìn)行累計，發(fā)生在不同年度的費用不累計計算。
【例子1】
張先生是我市在職職工醫(yī)保參保人員，今年因疾病在常州市第一人民醫(yī)院首次住院，醫(yī)療總費用為180000元，其中乙類自付費用12000元，醫(yī)保范圍外自費費用8000元。請問張先生此次住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保報銷多少、大病保險報銷多少，個人需支付多少?
1.本次住院符合醫(yī)保范圍內(nèi)費用：
180000-12000-8000=160000元
2.本次住院職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付起付線、支付比例：
職工醫(yī)保在職人員在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院起付線：1000元;
支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)至15萬元90%;15萬至50萬元95%
3.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額：
(150000-1000)×90%+(160000-150000)×95%=143600元
4.本次住院進(jìn)入大病保險累計費用：
180000-8000-143600=28400元
5.大病保險基金支付費用：
(28400-20000)×60%=5040元
6.張某經(jīng)職工醫(yī)保、大病保險保障后個人需負(fù)擔(dān)費用：
(1)職工醫(yī)保基金統(tǒng)籌、大病保險基金支付費用：143600+5040=148640元
(2)經(jīng)職工醫(yī)保、大病保險保障后個人需負(fù)擔(dān)費用：180000-148640=31360元
【例子2】
李大爺是我市居民醫(yī)保參保人員，今年在常州市第一人民醫(yī)院首次住院，醫(yī)療總費用為120000元(起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元)，其中乙類自付費用9000元，醫(yī)保范圍外自費費用6000元。請問李大爺此次住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保報銷多少、大病保險報銷多少，個人需支付多少?
1.本次住院符合醫(yī)保范圍內(nèi)費用：
120000-9000-6000=105000元
2.本次住院居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付起付線、支付比例：
老年居民在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線：1000元
老年居民在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例：70%
3.居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額：
(105000-1000)×70%=72800元
4.本次住院進(jìn)入大病保險累計費用：
120000-6000-72800=41200元
5.大病保險基金支付費用：
(41200-20000)×60%=12720元
6.李大爺經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險保障后個人需負(fù)擔(dān)費用
(1)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌、大病保險基金支付費用：72800+12720=85520元
(2)經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險保障后個人需負(fù)擔(dān)費用：120000-85520=34480元
五、大病保險怎樣報銷?要不要申請“二次報銷”?
在日常中，參保人經(jīng)常到醫(yī)保中心咨詢大病保險 “二次報銷”。在這里常州醫(yī)保小精靈告訴大家，不需要哦。
常州市實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助，及其他保障措施的“一站式”結(jié)算。通俗地講，常州市參保人在正常享受基本醫(yī)療保險待遇期間持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)的，系統(tǒng)會確認(rèn)并記錄相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，自動累計并享受大病保險待遇。
【拓展】