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　　一、申請職工長期護(hù)理保險前提條件

　　參加泰安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，具備享受基本醫(yī)療保險待遇資格的參保人員，因年老、疾病傷殘、各種原因(精神障礙除外)導(dǎo)致重度失智等導(dǎo)致長期失能，生活不能自理，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的失能參保人員，可按規(guī)定享受待遇。

　　參加泰安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

　　年老、疾病、傷殘、各種原因(精神障礙除外)導(dǎo)致重度失智

　　長期失能，生活不能自理

　　經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上病情基本穩(wěn)定

　　二、不予受理的情形

　　參保人有下列情形之一的，不予受理

　　1.未參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的;

　　2喪失生活自理能力持續(xù)不足6個月的;

　　3申報材料不全或提供虛假材料的;

　　4.參保人發(fā)生應(yīng)由第三方依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費用，第三方已支付護(hù)理費以及按照其他政策已享受護(hù)理補(bǔ)貼的;

　　5距上次評定結(jié)論作出未滿6個月的;

　　6.失能人員居住地址在我市行政區(qū)域以外的;

　　7.其他不符合我市職工長期護(hù)理保險失能評定范圍的;

　　三、申辦職工長期護(hù)理保險流程

　　1.參保人申請

　　參保人申辦護(hù)理保險待遇(以下簡稱“申請人”)，由參保人(監(jiān)護(hù)人 )向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，并攜帶以下材料辦理:

　　(1)《泰安市職工長期護(hù)理保險待遇資格申請表》

　　(2)申請人身份證或社會保障卡原件、復(fù)印件;

　　(3)能夠證明申請人失能狀態(tài)的住院病歷資料

　　(4)代理人身份證原件、復(fù)印件;

　　(5)對申請重度失智的人員，還須提供由二級甲等及以上綜合醫(yī)院或二、三級精神?？漆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心理科、精神科專業(yè)醫(yī)生出具的疾病診斷資料。

　　四、參保范圍

　　參加職工基本醫(yī)療保險的人員,按規(guī)定同步參加職工長期護(hù)理保險(以下簡稱護(hù)理保險);正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的參保人員經(jīng)評估鑒定后符合條件的自鑒定通過之日起享受護(hù)理保險待遇。

　　五、保障范圍

　　參保人員因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致長期失能，生活不能自理，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)六個月以上，病情基本穩(wěn)定，按照國家評審標(biāo)準(zhǔn)《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(國保辦發(fā)[2021]37號)，經(jīng)評估認(rèn)定為失能人員照護(hù)需求等級3級、4級、5級(分別對應(yīng)重度失能一級、二級、三級)的失能參保人員，以及符合重度失智評定標(biāo)準(zhǔn)(精神障礙除外)，生活不能自理、需要長期照護(hù)的，按規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇。重度失智人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)管理、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等參照重度失能人員三級的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人醫(yī)療保險中斷繳費的，中斷繳費期間和等待期內(nèi)不享受護(hù)理保險待遇。參保人補(bǔ)繳醫(yī)療保險費和護(hù)理保險費的，自享受職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之月起享受護(hù)理保險待遇。

　　六、護(hù)理服務(wù)形式及內(nèi)容

　　1、護(hù)理服務(wù)形式

　　護(hù)理服務(wù)形式包括機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理：機(jī)構(gòu)護(hù)理，是指失能失智人員入住定點護(hù)理機(jī)構(gòu)，由該機(jī)構(gòu)提供的長期護(hù)理服務(wù)，簡稱“院護(hù)”;居家護(hù)理，是指失能人員居家生活期間，由定點護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力確定由機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)或近親屬等人員提供的長期護(hù)理服務(wù)，簡稱“家護(hù)”。參保人員可根據(jù)其失能狀況和護(hù)理需求，自愿選擇服務(wù)形式。

　　2、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

　　護(hù)理服務(wù)內(nèi)容分為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和日常生活照料服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要包括醫(yī)師服務(wù)、基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測、病情觀察、血糖血壓監(jiān)測、協(xié)助用藥及指導(dǎo)、翻身/壓瘡預(yù)防指導(dǎo)、管路護(hù)理等與醫(yī)療護(hù)理密切相關(guān)的護(hù)理服務(wù)。日常生活照料服務(wù)主要包括擦浴、頭面部清潔、洗發(fā)、整理床單元、協(xié)助更衣、飲食照料、排泄照料等與日常生活照料相關(guān)的護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費和照護(hù)服務(wù)費符合我市長期護(hù)理保險服務(wù)項目的，按規(guī)定予以支付;超出支付范圍、規(guī)定服務(wù)時間、項目支付標(biāo)準(zhǔn)和限額標(biāo)準(zhǔn)的，由個人自負(fù)。

　　七、待遇申辦條件

　　1、重度失能人員。

參保人因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長期失能，生活不能自理，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，病情基本穩(wěn)定的參保人員(享受工傷保險支付生活護(hù)理費待遇或享受殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規(guī)定的護(hù)理項目和費用待遇或第三方機(jī)構(gòu)已支付護(hù)理待遇的除外)，按照國家評審標(biāo)準(zhǔn)《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(國保辦發(fā)[2021]37號)，達(dá)到長期護(hù)理失能等級3級、4級、5級(分別對應(yīng)重度失能一級、二級、三級)的失能人員。

　　2、重度失智人員。

參保人員因各種原因(精神障礙除外)導(dǎo)致重度失智，生活不能自理，基本情況穩(wěn)定，需要長期護(hù)理的，按照《泰安市長期護(hù)理保險參保人員失智評定表》評分小于或等于9分的失智人員。

　　八、待遇申請流程

　　1、評估申請。

　　參保人申請護(hù)理保險待遇的，由本人或家屬向定點護(hù)理機(jī)構(gòu)提出長期護(hù)理等級評估申請，填寫《泰安市重度失能(失智)人員照護(hù)需求等級評估申請表》。

　　2、機(jī)構(gòu)初篩。

　　定點護(hù)理機(jī)構(gòu)收到評估申請后，應(yīng)認(rèn)真核對參保人身份，及時安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初步篩查。對失能人員，按照《日常生活能力評定量表》進(jìn)行篩查;對失智人員，須提供由二級甲等及以上綜合醫(yī)院或二、三級精神?？漆t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心理科、精神科專業(yè)醫(yī)生出具的疾病診斷資料，按照《泰安市長期護(hù)理保險參保人員失智評定表》進(jìn)行篩查。對經(jīng)初篩《日常生活能力評定量表》評分小于或等于50分的失能人員、《泰安市長期護(hù)理保險參保人員失智評定表》評分小于或等于9分的失智人員,定點護(hù)理機(jī)構(gòu)在收到評估申請之日起3個工作日內(nèi)，將評分情況和申請信息等評估資料報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方機(jī)構(gòu)審核。

　　3、審核及結(jié)果反饋。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托第三方機(jī)構(gòu)自收到申請的5個工作日內(nèi)提出審核意見，組織醫(yī)療專家或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場審核，填寫長期護(hù)理保險參保人員失能(失智)評定表。審核通過的，將評定符合享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的參保人員評定情況予以公示，接受社會監(jiān)督，公示時間為3個工作日。經(jīng)公示，對失能(失智)評定意見無異議的，出具長期護(hù)理保險參保人員失能(失智)評定結(jié)論書，即日起為核準(zhǔn)建床的起始日期，建床后享受醫(yī)療護(hù)理保險待遇。

　　4、異議復(fù)核。

　　對不符合護(hù)理保險辦理條件及存在不具備申報情況的，定點護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對參保人及代理人做好解釋工作;定點護(hù)理機(jī)構(gòu)或申請人對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見有異議的，可在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具審核意見之日起10個工作日內(nèi)書面提出申請，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以解釋或復(fù)核，逾期不再受理。

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