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　　中山市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法

　　火炬開發(fā)區(qū)管委會(huì)，翠亨新區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市各有關(guān)單位：

　　《中山市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。實(shí)施過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。

　　中山市人民政府辦公室

　　2020年5月7日

　　中山市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）和《廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》（粵府辦〔2019〕24號(hào)）要求，積極穩(wěn)妥推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，結(jié)合我市已完成兩項(xiàng)保險(xiǎn)并賬實(shí)施的實(shí)際情況，制定本辦法。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)國家和省的決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

　　二、主要措施

　　（一）統(tǒng)一參保登記。參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，重點(diǎn)摸清原來參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加生育保險(xiǎn)的在職職工人群，促其盡快納入生育保險(xiǎn)范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。其他參保人的參保險(xiǎn)種暫維持不變。

　?。ǘ┙y(tǒng)一基金征管。2020醫(yī)保年度起（2020年7月1日起，下同），合并后的兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征繳。繳費(fèi)基數(shù)按照我省第二類片區(qū)上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%確定（繳費(fèi)基數(shù)取整至十位數(shù)，十位奇數(shù)下調(diào)到順位偶數(shù)，個(gè)位數(shù)下調(diào)為零）。用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，按原用人單位參加生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定，個(gè)人維持原基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率不變，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位參保人達(dá)到國家規(guī)定退休年齡時(shí)，逐月或一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按調(diào)整后的繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，費(fèi)率和繳費(fèi)月數(shù)維持不變。靈活就業(yè)人員、外國人和港澳臺(tái)地區(qū)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍按原基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率繳費(fèi)，并按原規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按調(diào)整后的繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，費(fèi)率和繳費(fèi)途徑維持不變。

　　我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)省相關(guān)部門公布的我省第二類片區(qū)上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，每個(gè)醫(yī)保年度開始前由市醫(yī)療保障局向社會(huì)公布。同時(shí)，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費(fèi)率確定與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；鸢踩?/p>

　?。ㄈ┙y(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。

　　1．統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。進(jìn)一步深化支付方式改革，2020醫(yī)保年度起，將生育保險(xiǎn)參保人在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和住院施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用納入住院病種分值結(jié)算付費(fèi)管理，產(chǎn)前檢查和門診施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。參保職工在非本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩、施行計(jì)劃生育手術(shù)的按以下標(biāo)準(zhǔn)支付:（1）參保職工經(jīng)批準(zhǔn)備案后或因急診、搶救在非本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，按定額支付一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。（2）參保職工非因急診、搶救且未備案的，按定額的50%支付一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。參保職工在非本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的總醫(yī)療費(fèi)用超過支付定額2倍的，按照我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受待遇。上述本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病種分值和生育醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算額度由市醫(yī)療保障局另行公布。

　　2．調(diào)整生育津貼撥付方式。2020醫(yī)保年度起，新生成的生育津貼由撥付給參保職工調(diào)整為撥付給用人單位，用人單位應(yīng)及時(shí)按規(guī)定足額支付生育津貼或不低于生育津貼的工資給參保職工。生育保險(xiǎn)參保人生育津貼計(jì)算方式不變。

　　（四）年度累計(jì)支付限額動(dòng)態(tài)調(diào)整。繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額為繳費(fèi)基數(shù)乘以12（月）再乘以現(xiàn)行政策規(guī)定的不同繳費(fèi)年限對(duì)應(yīng)的倍數(shù)，維持原動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不變。其他待遇維持不變。

　　三、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項(xiàng)重要決策部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容。各級(jí)各有關(guān)部門要提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)和大局意識(shí)，切實(shí)把該項(xiàng)工作擺上重要位置，嚴(yán)格按照要求有力有序推進(jìn)相關(guān)工作，確保順利實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。

　?。ǘ┟鞔_責(zé)任分工。醫(yī)療保障部門要履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施。財(cái)政部門要會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作、保障兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施所需信息系統(tǒng)改造等費(fèi)用。稅務(wù)部門要根據(jù)改革要求實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征收管理。衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制生育醫(yī)療費(fèi)用過快增長的約束措施。人力資源社會(huì)保障、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門要配合醫(yī)療保障部門及時(shí)完成信息系統(tǒng)改造工作。其他各相關(guān)部門要大力配合，協(xié)同推進(jìn)改革實(shí)施。

　?。ㄈ┚慕M織實(shí)施。各單位要根據(jù)生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，精心組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。

　　（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各單位要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

　　本辦法自2020年7月1日起實(shí)施，有效期5年。