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　　理賠材料

　　(一)責(zé)任一、責(zé)任二理賠材料

　　1、理賠申請(qǐng)書(shū)(線(xiàn)上申請(qǐng)時(shí)根據(jù)申請(qǐng)人填寫(xiě)的信息，自動(dòng)生成);

　　2、被保險(xiǎn)人身份證明 (需與投保時(shí)提供的身份證明一致，若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明);

　　3、出院小結(jié)/出院病情證明;

　　4、醫(yī)療費(fèi)用原始憑證;

　　5、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單;

　　6、費(fèi)用明細(xì)清單;

　　7、受益人銀行賬戶(hù);

　　8、保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。

　　(二)責(zé)任三、責(zé)任四理賠材料

　　申請(qǐng)人支付藥品費(fèi)用后，須留存病歷、處方、發(fā)票等材料，并按理賠流程提出理賠申請(qǐng)。

　　(請(qǐng)注意保存上傳申請(qǐng)材料原件，根據(jù)承保保險(xiǎn)公司理賠規(guī)則，工作人員將聯(lián)系您收取原件資料。)

　　1、理賠申請(qǐng)書(shū)(線(xiàn)上申請(qǐng)時(shí)根據(jù)申請(qǐng)人填寫(xiě)的信息，自動(dòng)生成);

　　2、被保險(xiǎn)人身份證明(需與投保時(shí)的身份證明一致，若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明);

　　3、出院病情證明/疾病診斷證明(首次申請(qǐng)需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料;非首次申請(qǐng)需提供與本次用藥相關(guān)的出院病情證明或門(mén)診病歷);

　　4、病理診斷報(bào)告/影像檢查報(bào)告/免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告;

　　5、藥品處方;

　　6、購(gòu)藥發(fā)票;

　　7、受益人銀行賬戶(hù);

　　8、保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。

　　重要提示

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，請(qǐng)通過(guò)承保保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明;

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需提供被保險(xiǎn)人(或監(jiān)護(hù)人)親筆簽署的授權(quán)委托書(shū)。授權(quán)委托書(shū)須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

　　4、對(duì)于因第三方賠付原因無(wú)法提供原件的，可以提供發(fā)票復(fù)印件及第三方結(jié)算單原件。

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　　拓展閱讀：責(zé)任一二三是什么？

　　(一)責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)由個(gè)人支付的部分，扣除年免賠額(連續(xù)參保人群免賠額為：0.8萬(wàn)元;首次或非連續(xù)參保人群免賠額為：1.5萬(wàn)元)后按75%的比例賠付。

　　(二)責(zé)任二：醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)算后，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，應(yīng)由個(gè)人支付的全自費(fèi)費(fèi)用和超限價(jià)費(fèi)用(包括醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)醫(yī)用耗材、自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)，扣除年免賠額(連續(xù)參保人群免賠額為：1.3萬(wàn)元;首次或非連續(xù)參保人群免賠額為：1.5萬(wàn)元)后按30%賠付。

　　本項(xiàng)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品(不包含已經(jīng)責(zé)任三《2024年度“惠蓉?！眹?guó)內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》、責(zé)任四《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》理賠的藥品)、耗材、供體、檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目中，單次就醫(yī)單一項(xiàng)目納入本項(xiàng)責(zé)任范圍的費(fèi)用以10萬(wàn)元為限，超出10萬(wàn)元的部分不納入本項(xiàng)責(zé)任范圍。單一項(xiàng)目指的是：同一次就醫(yī)費(fèi)用清單中同一項(xiàng)目名稱(chēng)或同一項(xiàng)目編碼則視為單一項(xiàng)目，單一項(xiàng)目金額=項(xiàng)目單價(jià)*項(xiàng)目數(shù)量

　　(三)責(zé)任三：國(guó)內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人由二級(jí)及以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具處方，在約定醫(yī)院或約定藥店購(gòu)買(mǎi)符合《2024年度“惠蓉?！眹?guó)內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，按照約定的比例(非既往癥人群賠付比例為：75%;連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：30%;首次或非連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：0%)賠付。

　　本項(xiàng)責(zé)任中，保險(xiǎn)公司對(duì)《2024年度“惠蓉保”國(guó)內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》中同一藥品單次或多次累計(jì)賠付金額達(dá)到該藥品年賠付限額時(shí)，不再針對(duì)該藥品給付保險(xiǎn)金，具體詳見(jiàn)《2024年度“惠蓉保”國(guó)內(nèi)全自費(fèi)特定高額藥品目錄》及說(shuō)明。

　　以上三項(xiàng)責(zé)任累計(jì)賠付金額合計(jì)以200萬(wàn)元為限，當(dāng)單次或多次累計(jì)賠付金額達(dá)到200萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)該參保人的以上三項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(四)責(zé)任四：海外全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，參保人由海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具處方并在海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院使用符合《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M(fèi)特定高額藥品目錄》限定支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，按照約定的比例(非既往癥人群賠付比例為：75%;連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：30%;首次或非連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：0%)賠付。

　　保險(xiǎn)公司對(duì)本項(xiàng)責(zé)任累計(jì)賠付金額之和以30萬(wàn)元為限，當(dāng)累計(jì)賠付金額之和達(dá)到30萬(wàn)元時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)參保人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。