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1、寫明申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人基本信息：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯(lián)系方式，單位或住址；

2、申請(qǐng)事項(xiàng)：寫明行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

3、申請(qǐng)理由：簡(jiǎn)要陳述醫(yī)療糾紛基本情況。

最后申請(qǐng)人簽字，注明申請(qǐng)日期。

《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第一千二百一十九條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。