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　　2024年濰坊惠民保參保保障范圍

　　保障范圍

　　參保人員在保障期限內(nèi)就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等報(bào)銷后,納入濰坊惠民保待遇保障范圍。

　　1.責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用

　　參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付部分(不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部分和異地就醫(yī)首先自付部分)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬元(與責(zé)任二合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn))。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷，1.8萬元(不含)至10萬元(含)的部分，報(bào)銷比例為70%;10萬元至50萬元(含)的部分，報(bào)銷比例為80%;50萬元以上的部分，報(bào)銷比例為95%;年度報(bào)銷限額為150萬元(與責(zé)任二合并計(jì)算限額)。

　　異地就醫(yī)人員，在規(guī)定報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低5%。

　　2.責(zé)任二：

　　(含對應(yīng)門診慢特病病種的“雙通道”藥品費(fèi)用)

　　參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合濰坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用(含對應(yīng)門診慢特病病種“雙通道”藥品費(fèi)用)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付部分(不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部分和異地就醫(yī)首先自付部分)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬元(與責(zé)任一合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn))，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為70%，年度報(bào)銷限額為150萬元(與責(zé)任一合并計(jì)算限額)。

　　異地就醫(yī)人員，在規(guī)定報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低5%。

　　3.責(zé)任三：醫(yī)保支付范圍外自費(fèi)費(fèi)用

　　(含醫(yī)保目錄內(nèi)超支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用)

　　責(zé)任三-1在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診慢特病合規(guī)治療發(fā)生的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品(暫定2111種)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，報(bào)銷比例為60%，年度報(bào)銷限額為50萬元。

　　責(zé)任三-2在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診慢特病合規(guī)治療發(fā)生的醫(yī)保目錄外以及醫(yī)保目錄內(nèi)超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的且未列入負(fù)面清單的耗材費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，報(bào)銷比例為40%，年度報(bào)銷限額為30萬元。

　　異地就醫(yī)人員，在規(guī)定報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低5%。

　　4.責(zé)任四：特定高額藥品費(fèi)用

　　參保人員在有開具特定高額藥品處方資格的定點(diǎn)醫(yī)院診斷罹患重大疾病，需使用《濰坊惠民保特定高額藥品目錄》中的藥品(特定藥品目錄中17種特定高額藥品，對藥品實(shí)行通用名管理，不分進(jìn)口、國產(chǎn))，持《濰坊惠民保特定高額藥品使用評估表》和處方在就診醫(yī)院、指定藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元(與責(zé)任五合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn))，報(bào)銷比例為80%，年度報(bào)銷限額為100萬元。

　　5.責(zé)任五：特定特殊療效藥品費(fèi)用

　　參保人員罹患重大疾病，需使用《濰坊惠民保特定特殊療效藥品目錄》中的藥品(特定特殊療效藥品目錄中9種藥品，對藥品實(shí)行通用名管理，不分進(jìn)口、國產(chǎn))，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在就診醫(yī)院、指定藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元(與責(zé)任四合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn))，報(bào)銷比例為70%，年度報(bào)銷限額為30萬元(硫酸氫司美替尼膠囊限額10萬元)。

　　費(fèi)用補(bǔ)償原則及待遇核算

　　本保險(xiǎn)屬于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，合同適用補(bǔ)償原則。參保人的醫(yī)療費(fèi)不可以重復(fù)報(bào)銷。參保人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、工作單位或任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))等獲得的醫(yī)療、藥品費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人僅對扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。參保人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限，參保人獲得的各項(xiàng)費(fèi)用補(bǔ)償金額以參保人實(shí)際支出的符合濰坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理且必需的醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用;醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病自付費(fèi)用(含對應(yīng)門診慢特病病種的“雙通道”藥品費(fèi)用);醫(yī)保支付范圍外自費(fèi)費(fèi)用(含醫(yī)保目錄內(nèi)超支付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用);特定高額藥品費(fèi)用及特定特殊療效藥品費(fèi)用為限。