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　　膜性腎?。∕N）是常見的成人腎病綜合征的病因，任何年齡均可發(fā)病，高峰在50到60歲之間。約80%的MN是原發(fā)性的，但MN也可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝或者其他性病毒性肝炎、實(shí)體腫瘤等因素。另外，MN可也由同種免疫反應(yīng)誘發(fā)，如腎移植后的新發(fā)MN、同種異體干細(xì)胞移植后MN或者新生兒MN。

　　原發(fā)性MN是特定器官的自身免疫性疾病，病理特征是在銀染下非炎癥性的腎小球損害，伴基底膜的變薄，免疫熒光腎小球毛細(xì)血管袢以IgG為主的免疫復(fù)合物沉積，電鏡下可以看到上皮側(cè)的免疫復(fù)合物沉積伴廣泛的足細(xì)胞足突融合。

　　原發(fā)性MN和繼發(fā)性MN的區(qū)別在于原發(fā)性MN的免疫復(fù)合物主要是IgG4而沒有C1q。其臨床轉(zhuǎn)歸多變，其中1/3自發(fā)緩解，1/3進(jìn)展到ESRD。原發(fā)性MN腎移植后復(fù)發(fā)較為常見，可能會(huì)導(dǎo)致移植腎失功。

　　既往人們認(rèn)為，所有的免疫復(fù)合物腎炎（免疫熒光下的免疫顆粒沉積和電鏡下觀察到的電子致密物）是由于循環(huán)免疫復(fù)合物被動(dòng)的沉積在腎小球。近年來的研究已經(jīng)改變了這一認(rèn)識(shí)。目前已經(jīng)證實(shí)：MN動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)循環(huán)中的抗體結(jié)合到足細(xì)胞固有的抗原時(shí)，就會(huì)形成上皮側(cè)的原位免疫復(fù)合物沉積。

　　抗M型磷脂酶2受體（PLA2R）是原發(fā)性MN的主要靶抗原，Ⅰ型血小板域蛋白7A（THSD7A）近期被確認(rèn)為第二靶抗原。隨著近年來診斷方法學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)MN的診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后分析研究越來越多，來自波士頓大學(xué)的DavidJ.Salant博士在AJKD上發(fā)表了相關(guān)的綜述。

　　在預(yù)測原發(fā)性MN上，PLA2R抗體的血清檢測是否敏感和特異？

　　對(duì)原發(fā)性MN的診斷來說，PL2AR抗體是有價(jià)值的生物標(biāo)記物，能監(jiān)測疾病的活動(dòng)、預(yù)測疾病的緩解或復(fù)發(fā)。50%~80%的MN患者能監(jiān)測到PLA2R抗體陽性，取決于疾病活動(dòng)的狀態(tài)。PLA2R抗體檢測的敏感性取決于疾病的生物學(xué)和種群差異而不是分析方法的特殊性。

　　值得注意的是，除了MN以外的其他蛋白尿性腎臟疾病中PLA2R陽性是不存在的，意味著腎病綜合征患者如果檢測了PLA2R抗體陽性，那么就是MN。那么對(duì)于患者存在腎活檢禁忌證的情況，如因?yàn)檠ㄐ约膊≌诳鼓委煟蛘呋颊咧挥幸粋€(gè)腎臟（孤立腎）時(shí)，PLA2R抗體陽性具有診斷意義。

　　腎活檢標(biāo)本的PLA2R免疫染色：原發(fā)性MN的另一個(gè)敏感和特異的檢查

　　PLA2R在人類足細(xì)胞的細(xì)胞體和足突上表達(dá)。當(dāng)抗PLA2R抗體結(jié)合，免疫復(fù)合物聚集并轉(zhuǎn)移到足細(xì)胞和腎小球基底膜的上皮側(cè)。所以通過免疫染色腎活檢標(biāo)本上皮側(cè)的PLA2R來診斷PLA2R相關(guān)MN是非常敏感特異的，并且和血清學(xué)試驗(yàn)相關(guān)性很好。

　　PLA2R抗體血清學(xué)陽性和腎小球PLA2R免疫染色的臨床應(yīng)用

　　在疾病早期，當(dāng)PLA2R抗體產(chǎn)生并結(jié)合到足細(xì)胞上的抗原時(shí)，包含PLA2R抗原抗體在內(nèi)的免疫復(fù)合物沉積形成，誘導(dǎo)了足細(xì)胞損傷和蛋白尿，這時(shí)候，血清中的PLA2R抗體還不能通過穩(wěn)定的方法檢測到。因?yàn)榇藭r(shí)腎臟像一個(gè)「下水槽」一樣吸收了循環(huán)中的所有的抗原抗體。在這些病例中，只有通過腎活檢免疫熒光染色檢測到PLA2R沉積，才能確診。

　　隨著免疫活動(dòng)和疾病的發(fā)展，腎臟吸收的PLA2R抗體逐漸飽和，血清的抗體可以檢測出來成為診斷和監(jiān)測疾病活動(dòng)的工具。當(dāng)患者進(jìn)入緩解期，PLA2R抗體從血清中消失，但是蛋白尿仍未恢復(fù)。這個(gè)時(shí)候如果做腎活檢，就會(huì)發(fā)現(xiàn)腎臟的免疫復(fù)合物沉積仍然存在。

　　PLA2R抗體與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性，抗體滴度的預(yù)后意義

　　PLA2R抗體在原發(fā)性MN中也是非常好的疾病活動(dòng)度的生物標(biāo)記物。目前，大約70%到80%的原發(fā)性MN患者血清學(xué)PLA2R抗體陽性。研究發(fā)現(xiàn)在PLA2R抗體和疾病活動(dòng)度之間有時(shí)間關(guān)系。通常，治療或者自發(fā)性的PLA2R抗體滴度下降提示相應(yīng)的臨床緩解，所以可以通過檢測抗體滴度避免過度治療。

　　治療后的PLA2R抗體水平也可以用以預(yù)測長期預(yù)后。在Bech等報(bào)道的研究中，大約60%的患者檢測陰性的PLA2R抗體提示臨床緩解，而治療后仍檢測PLA2R抗體陽性的患者中全部臨床復(fù)發(fā)。雖然這些研究提示降低的或者減少的抗體滴度與疾病緩解、預(yù)后良好有關(guān)，但抗體滴度在疾病診斷治療上的益處仍不清楚。

　　PLA2R抗體對(duì)腎移植后復(fù)發(fā)MN的預(yù)測價(jià)值

　　原發(fā)性MN在腎移植后復(fù)發(fā)較為常見，復(fù)發(fā)率可能在10%到45%，腎移植后循環(huán)PLA2R抗體的存在與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)，所以檢測PLA2R對(duì)這些患者可能非常有意義，能提示原發(fā)性MN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在PLA2R持續(xù)陽性或者再次陽性的腎移植患者中，臨床轉(zhuǎn)歸不佳，蛋白尿增加，而在腎活檢證明MN復(fù)發(fā)，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的移植免疫抑制治療后，蛋白尿很少或者轉(zhuǎn)陰，PLA2R抗體消失。

　　盡管PLA2R抗體滴度高的腎移植患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較高，但也有一些抗體陰性的移植患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。他們中一些人會(huì)最終出現(xiàn)血清陽性，原因可能是記憶細(xì)胞的蘇醒。還有一些復(fù)發(fā)可能是PLA2R無關(guān)的抗體如THSD7A抗體。檢測PLA2R抗體適合腎移植的MN患者，陽性提示患者需要密切監(jiān)視MN復(fù)發(fā)，但這并不是腎移植的禁忌證，而相反的，陰性也不能完全確保疾病不會(huì)復(fù)發(fā)。

　　PLA2R抗體在區(qū)別移植后復(fù)發(fā)和新發(fā)MN的作用

　　對(duì)腎移植患者來說，檢測PLA2R抗體同樣對(duì)區(qū)分原發(fā)性MN復(fù)發(fā)和新發(fā)MN有幫助。既往沒有MN的腎移植患者術(shù)后新發(fā)MN是ESRD發(fā)生的常見病因，并且與抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)和供體特異性循環(huán)抗體有關(guān)。

　　檢測血清PLA2R抗體或腎活檢染色PLA2R在移植后新發(fā)MN的患者中多是陰性的，這些表明了移植后新發(fā)MN和復(fù)發(fā)MN是完全不同的發(fā)病過程，移植后新發(fā)MN可能是移植中的同種免疫引起而不是原發(fā)性MN復(fù)發(fā)那樣由自身免疫引起。

　　膜性腎病要點(diǎn)

　　1.在成人中是腎病綜合征的首要病因；

　　2.抗體介導(dǎo)的足細(xì)胞??；

　　3.原發(fā)性MN（大多數(shù)）；

　　4.器官特異的自身免疫疾??；

　　5.多變的預(yù)后：緩解、持續(xù)的腎病綜合征、ESRD；

　　6.PLA2R相關(guān)約80%；

　　7.THSD7A相關(guān)約5%~10%（可能有種群差異）；

　　8.腎移植后復(fù)發(fā)；

　　9.繼發(fā)性：狼瘡、感染、乙肝或者其他病毒性肝炎、藥物、腫瘤。

　　膜性腎病未來的研究方向

　　1.評(píng)估PLA2R和THSD7A的免疫測定價(jià)值，并與腎活檢的價(jià)值進(jìn)行比較；

　　2.選擇免疫活性的患者進(jìn)行治療實(shí)驗(yàn)；

　　3.確定PLA2R的滴度和抗體庫或THSD7A的抗原決定簇對(duì)預(yù)后有影響；

　　4.確定PLA2R或THSD7A的免疫顯性表位能否被用作份子誘餌或免疫耐受原；

　　5.弄清目前15%~20%的特發(fā)性膜性腎病的靶抗原；

　　6.腎移植前后血清學(xué)監(jiān)測MN復(fù)發(fā)的價(jià)值需要前瞻性的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。