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　　2024開封市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法

　　第一條 為了進(jìn)一步完善開封市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，規(guī)范解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較重問題，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院735號(hào)令）、河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見 》（ 豫政辦〔2020〕31號(hào)）等法律法規(guī)與相關(guān)現(xiàn)行規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

　　第二條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡(jiǎn)稱大額補(bǔ)助）是指單位及其職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，再繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，引入委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)制，建立大額補(bǔ)助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，有效減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　第三條 參加開封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（包括退休人員）應(yīng)當(dāng)同步參加大額補(bǔ)助。

　　第四條 市醫(yī)療保障部門是大額補(bǔ)助的主管部門，主要職責(zé)是制定大額補(bǔ)助管理辦法及其配套政策，協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好大額補(bǔ)助管理服務(wù)工作。

　　第五條 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是大額補(bǔ)助的承辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)大額補(bǔ)助基金的籌集、管理和待遇支付。

　　第六條 大額補(bǔ)助基金籌集由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)等部門，根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行、統(tǒng)籌層次等因素適時(shí)調(diào)整。

　　第七條 大額補(bǔ)助參保費(fèi)用原則上由單位代扣代繳。實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中劃轉(zhuǎn)；實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)；沒有實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位和沒有實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，由單位負(fù)擔(dān)或由個(gè)人負(fù)擔(dān)，也可以由單位和個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)，具體負(fù)擔(dān)比例由單位自行確定；靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員和無單位的退休人員等可自行繳納。

　　第八條 大額補(bǔ)助基金按年度籌集，每年7月1日至12月31日為征繳期。待遇享受期為下一個(gè)保險(xiǎn)年度（即次年的1月1日至12月31日）。除新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工外，未在征繳期內(nèi)足額繳納參保費(fèi)用的，不得享受大額補(bǔ)助待遇。

　　第九條 新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額補(bǔ)助參保費(fèi)用的，享受當(dāng)年度大額補(bǔ)助待遇。

　　第十條 參保單位和個(gè)人應(yīng)按照醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)編制的征繳計(jì)劃，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)渠道繳納大額補(bǔ)助參保費(fèi)用。

　　第十一條 大額補(bǔ)助的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍一致。

　　第十二條 大額補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一致。

　　第十三條 在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大額補(bǔ)助基金實(shí)行按比例支付。大額補(bǔ)助在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口實(shí)行直接結(jié)算，參保人員承擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，大額補(bǔ)助基金應(yīng)支付費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。無法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的（含異地就醫(yī)），先由參保人墊付，治療終結(jié)后，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。

　　第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)疊加大額補(bǔ)助的年度最高支付限額原則上按照我市職工年平均工資的6倍左右設(shè)定。

　　第十五條 市醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門可根據(jù)我市醫(yī)療水平增長(zhǎng)及大額補(bǔ)助的運(yùn)行情況，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及年度最高限額等待遇政策適時(shí)調(diào)整。

　　第十六條 按照政府主導(dǎo)、政策引導(dǎo)、委托經(jīng)辦的原則，通過公開招標(biāo)的方式確定大額補(bǔ)助委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并簽訂服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利、義務(wù)。

　　第十七條 大額補(bǔ)助承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與大額補(bǔ)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)管理協(xié)議,明確醫(yī)藥服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理、違約責(zé)任等雙方權(quán)利與義務(wù)。

　　第十八條 大額補(bǔ)助依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行費(fèi)用審核、資金撥付、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等費(fèi)用信息的全流程管理。

　　第十九條 按照收支平衡、保本微利的原則，委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)應(yīng)綜合考慮服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素，在承辦服務(wù)合同中約定。大額補(bǔ)助基金年度清算有盈余的，結(jié)轉(zhuǎn)至下年度使用或用于彌補(bǔ)往年支付缺口。

　　第二十條 建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)行年度考核和專項(xiàng)考核，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)督管理。

　　第二十一條 大額補(bǔ)助基金實(shí)行獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩す芾?、不得擠占挪用。

　　第二十二條 市醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)大額補(bǔ)助基金的監(jiān)督管理。

　　第二十三條 本暫行辦法自2024年1月1日起施行。之前政策與本暫行辦法不一致的，按本暫行辦法執(zhí)行。