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關(guān)于印發(fā)《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》的通知

吉醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號(hào)

　　各市(州)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，梅河口市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

　　為完善吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理體系，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))和《關(guān)于印發(fā)吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法的通知》(吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕30號(hào))，結(jié)合我省實(shí)際，制定了《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　吉林省醫(yī)療保障局 吉林省財(cái)政廳

　　2023年8月10日

吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章 總 則

　　第一條 為加強(qiáng)吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))、《關(guān)于印發(fā)吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法的通知》(吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕30號(hào))(以下簡(jiǎn)稱“辦法”)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

　　第二條本規(guī)程適用于參加吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(包括一體化結(jié)算的由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的險(xiǎn)種)等參保人員的異地就醫(yī)經(jīng)辦管理。

　　第二章 備案及就醫(yī)管理

　　第三條 具有以下材料(其中3、4、5提供任意一項(xiàng)即可)的參保人員可以辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案：

　　1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡;

　　2.《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表》(見(jiàn)附件1)(辦理時(shí)不需提供，系統(tǒng)可自動(dòng)生成，以下簡(jiǎn)稱“備案表”);

　　3.異地安置認(rèn)定材料(“戶口簿首頁(yè)”、本人“常住人口登記卡”);

　　4.長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料(本人就醫(yī)地身份證或戶口簿或能夠證明參保人員在就醫(yī)地長(zhǎng)期居住的材料);

　　5.異地工作證明材料(能夠證明參保人員在就醫(yī)地工作、進(jìn)修(學(xué)習(xí))等的材料);

　　參保人員辦理異地生育備案時(shí)需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡和異地生育認(rèn)定材料(《母子健康手冊(cè)》)。

　　第四條 具有以下材料的參保人員可以辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案：

　　1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡;

　　2.《備案表》;

　　3.參保地具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省級(jí)以上區(qū)域醫(yī)療中心出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料(病歷或疾病診斷書等有效醫(yī)療證明文書)。

　　第五條 異地急診搶救人員視同已備案，除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予醫(yī)保支付。

　　第六條 符合本規(guī)程第三、四條情形，但無(wú)法及時(shí)提供備案材料的，可申請(qǐng)承諾制備案。

　　(一)承諾制備案有效期6個(gè)月，承諾制備案開(kāi)始至補(bǔ)齊材料時(shí)間內(nèi)不得變更備案信息。

　　(二)參保人員根據(jù)實(shí)際情況，申請(qǐng)辦理工作地(常駐地、居住地)和戶籍地兩個(gè)就醫(yī)地同時(shí)生效的異地就醫(yī)備案，但僅能有一條有效的承諾制備案，參保人員在履行承諾事項(xiàng)補(bǔ)齊備案材料后等同于非承諾制備案，享受同等待遇。承諾制備案到期后，參保人員未履行承諾補(bǔ)齊材料的，不得再次申請(qǐng)承諾制備案。

　　(三)辦理時(shí)需同時(shí)提供以下材料：

　　1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡;

　　2.備案表;

　　3.《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書》(見(jiàn)附件2)。

　　第七條 《辦法》中第七條規(guī)定的其他外出就醫(yī)人員無(wú)需備案。

　　第八條 符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員可補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案有效期根據(jù)提供的材料確定;補(bǔ)辦備案后，參保人員在備案有效期內(nèi)就診且在《辦法》執(zhí)行后結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用可享受相應(yīng)待遇。

　　第九條 參保人憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡進(jìn)行備案撤銷。

　　第十條 已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員在就醫(yī)地確因病情需要異地轉(zhuǎn)診的，按照參保地或就醫(yī)地具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。轉(zhuǎn)診有效期結(jié)束后，參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。

　　第十一條 符合門診慢特病、雙通道藥品待遇認(rèn)定辦理?xiàng)l件的參保人員，可申請(qǐng)異地門診慢特病、雙通道藥品待遇認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后可在異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診慢特病、雙通道藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受待遇。

　　(一)參保人員在參保地已辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認(rèn)定的，有異地就醫(yī)備案或跨市(州)縣域就醫(yī)或市(州)內(nèi)跨縣域就醫(yī)的直接變更至異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)。

　　(二)省內(nèi)異地就醫(yī)人員未在參保地辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認(rèn)定，由就醫(yī)地門診慢特病、雙通道藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定并上傳認(rèn)定信息，辦理材料同就醫(yī)地。

　　(三)跨省異地就醫(yī)人員未在參保地辦理門診慢特病、雙通道藥品待遇認(rèn)定，由參保人員向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)辦理，辦理材料同參保地。

　　(四)參保人員可憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡撤銷異地門診慢特病、雙通道藥品待遇。

　　(五)需在就醫(yī)地享受門診慢特病、雙通道藥品待遇的參保人員應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案，未按規(guī)定辦理且無(wú)法補(bǔ)辦的，享受普通門診待遇。

　　第十二條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，省內(nèi)備案到統(tǒng)籌區(qū)，跨省備案到就醫(yī)地市(州)級(jí)統(tǒng)籌區(qū)或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。

　　第十三條 備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期終止時(shí)間限制，可直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十四條 因參保地變更或在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間跨制度轉(zhuǎn)換時(shí)，需重新辦理備案手續(xù)。

　　第十五條 參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用未直接結(jié)算的，在次年年底前可向受理單位(包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、下沉服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)以及三方合作機(jī)構(gòu)等)申請(qǐng)手工報(bào)銷，辦理材料按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條 按照出院時(shí)間核定待遇，對(duì)于參保人員住院治療過(guò)程未跨自然年度的，按照出院時(shí)間所在年度計(jì)算起付線、年度限額累計(jì)等;住院治療過(guò)程跨自然年度的，只計(jì)算一次起付線，參保地計(jì)算日均費(fèi)用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分割，確定基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)額度、年度限額累計(jì)等。

　　第十七條 全省異地相關(guān)業(yè)務(wù)應(yīng)嚴(yán)格按照政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單規(guī)定時(shí)限辦結(jié)，按照“線上線下一致”的原則，全省范圍實(shí)現(xiàn)省內(nèi)通辦，業(yè)務(wù)無(wú)差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理。

　　第十八條 為參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)時(shí)應(yīng)遵循待遇擇優(yōu)原則：

　　(一)參保人員就診時(shí)，存在多條異地就醫(yī)備案的，選擇相對(duì)應(yīng)最高待遇備案類別進(jìn)行結(jié)算。

　　(二)要根據(jù)參保人員實(shí)際情況，指引未辦理異地就醫(yī)備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，主動(dòng)協(xié)助異地就醫(yī)人員在就醫(yī)時(shí)選擇最優(yōu)醫(yī)保待遇。

　　(三)參保人已進(jìn)行門診慢特病、雙通道藥品備案的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)備案信息進(jìn)行相應(yīng)待遇類別的結(jié)算。

　　第十九條 當(dāng)參保人員身份信息、備案信息變更等引起參保待遇發(fā)生變化時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)推送相關(guān)政策及辦理流程。

　　第二十條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員發(fā)生住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算后3日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)及其明細(xì)項(xiàng)目。

　　參保人員跨省門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第二十一條 參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，參保地按照當(dāng)?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第二十二條 手工報(bào)銷、生育津貼(補(bǔ)貼)等待遇發(fā)放類業(yè)務(wù)辦理材料由受理地傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣哂嘘P(guān)規(guī)定計(jì)算出應(yīng)給付金額，并將結(jié)果回傳至受理地，由受理地給付。

　　第三章 定點(diǎn)服務(wù)管理

　　第二十三條 異地就醫(yī)人員在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明異地參保人員身份，持有效憑證就醫(yī)、結(jié)算，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購(gòu)藥有關(guān)流程和規(guī)范。

　　第二十四條 各市(州)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)全部納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議為異地就醫(yī)人員提供所有的異地就醫(yī)服務(wù)。

　　第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點(diǎn)制定合理的診療方案，不得將在本地住院作為開(kāi)具轉(zhuǎn)診的先決條件。

　　第二十六條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，需向救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲明參保人員身份，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應(yīng)視同已急診備案且即時(shí)生效，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十七條 參保人員在參保地外發(fā)生外傷后，應(yīng)如實(shí)向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，參保人員主訴無(wú)第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人員填寫《外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書》(見(jiàn)附件3)，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過(guò)“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個(gè)接口，如實(shí)上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

　　第二十八條 異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的，由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥單》(見(jiàn)附件4)，并加蓋本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)設(shè)科室印章，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用直接結(jié)算。

　　第二十九條 就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥。參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定;沒(méi)有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。

　　第三十條 參保人員出院后應(yīng)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《吉林省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》(見(jiàn)附件5)、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)等，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。有醫(yī)療費(fèi)用未醫(yī)保結(jié)算的，下次就診將無(wú)法使用醫(yī)保就醫(yī)。

　　第三十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用本地對(duì)賬、三方對(duì)賬后按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)費(fèi)用。

　　第三十二條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要支持參保人員普通門診費(fèi)用直接結(jié)算后合理的退費(fèi)需求，提供隔筆退費(fèi)、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)服務(wù)。

　　第四章 資金管理

　　第一節(jié) 周轉(zhuǎn)金管理

　　第三十三條 周轉(zhuǎn)金實(shí)行年度管理，按年清算。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)綜合考慮上一年度異地醫(yī)療保障業(yè)務(wù)(包括省內(nèi)個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移、集中帶量采購(gòu)藥品及耗材結(jié)余留用、大病保險(xiǎn)等跨域、跨部門、跨機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)，下同)結(jié)算額度和國(guó)家預(yù)付金收取額度，確定周轉(zhuǎn)金額度并統(tǒng)一收撥。市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)、足額上繳本統(tǒng)籌區(qū)周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金上解不受險(xiǎn)種、賬戶限制，可統(tǒng)籌使用各險(xiǎn)種資金。

　　第三十四條 每年1月底前，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定周轉(zhuǎn)金額度后，通過(guò)吉林省醫(yī)療保障信息平臺(tái)異地就醫(yī)子系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱“異地平臺(tái)”)生成《吉林省省平臺(tái)異地醫(yī)保業(yè)務(wù)周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細(xì)表》(見(jiàn)附件6-1)、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保業(yè)務(wù)周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細(xì)表》(見(jiàn)附件6-2)，出具《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)XXXX(期別)XXXX(類別)收款通知書》(見(jiàn)附件7)(以下簡(jiǎn)稱“收款通知書”)、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)XXXX(期別)XXXX(類別)付款通知書》(見(jiàn)附件8)(以下簡(jiǎn)稱“付款通知書”)，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于2月20日前完成周轉(zhuǎn)金上繳。

　　第三十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整收付款通知書，于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款，省級(jí)財(cái)政部門劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型(預(yù)付金或清算資金)，完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋至省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第三十六條 周轉(zhuǎn)金使用率作為周轉(zhuǎn)金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制的基礎(chǔ)預(yù)警指標(biāo)，是指清算資金占周轉(zhuǎn)金的比例。周轉(zhuǎn)金使用率達(dá)到50%時(shí)，為藍(lán)色預(yù)警，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示;周轉(zhuǎn)金使用率達(dá)到70%時(shí)，為黃色預(yù)警，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好緊急調(diào)增準(zhǔn)備;周轉(zhuǎn)金使用率達(dá)到90%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警，就醫(yī)地可于當(dāng)月清算后3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)省平臺(tái)啟動(dòng)周轉(zhuǎn)金緊急調(diào)增流程。國(guó)家發(fā)起預(yù)付金緊急調(diào)增時(shí)，我省同步發(fā)起。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)周轉(zhuǎn)金使用情況和各類異地資金清算情況適時(shí)發(fā)起緊急調(diào)增。

　　第三十七條 啟動(dòng)緊急調(diào)增后，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成《吉林省省平臺(tái)異地醫(yī)保業(yè)務(wù)周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細(xì)表》、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保業(yè)務(wù)周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細(xì)表》，向涉及當(dāng)次緊急調(diào)增的收款統(tǒng)籌區(qū)出具收款通知書、向涉及當(dāng)次緊急調(diào)增的付款統(tǒng)籌區(qū)出具付款通知書，調(diào)增周轉(zhuǎn)金于下月清算時(shí)一并上繳。

　　第三十八條 周轉(zhuǎn)金在省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶、省級(jí)異地結(jié)算支出子賬戶中產(chǎn)生的利息由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年各市(州)周轉(zhuǎn)金上解額度按比例分配。周轉(zhuǎn)金在市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的利息歸市(州)所有。

　　第二節(jié) 結(jié)算和清算

　　第三十九條 異地醫(yī)療保障業(yè)務(wù)資金清算全省統(tǒng)一管理，通過(guò)月度清算、年終清結(jié)的方式，由業(yè)務(wù)發(fā)生地使用周轉(zhuǎn)金墊付各類業(yè)務(wù)應(yīng)撥付資金，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各市(州)的墊付金額后，與各市(州)按支付額清結(jié)清算。

　　第四十條 原則上，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完成當(dāng)日結(jié)算信息的對(duì)賬工作，每月3日前完成上月所有結(jié)算費(fèi)用的三方對(duì)賬。如對(duì)賬信息不符，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，必要時(shí)提請(qǐng)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

　　第四十一條 符合以下條件的異地費(fèi)用納入月度清算范圍：

　　(一)完成三方對(duì)賬且完成本地月度結(jié)算的異地就醫(yī)費(fèi)用(含大病保險(xiǎn)及墊付的異地待遇費(fèi)用等);

　　(二)參保人員在我省內(nèi)因參保關(guān)系轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移;

　　(三)各市(州)墊付的本統(tǒng)籌區(qū)外我省參保人員在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的集中帶量采購(gòu)藥品和耗材結(jié)余留用資金;

　　(四)其他跨統(tǒng)籌區(qū)域的業(yè)務(wù)資金或因社會(huì)性突發(fā)事件、政策調(diào)整等因素導(dǎo)致的異地業(yè)務(wù)資金，經(jīng)對(duì)賬確認(rèn)無(wú)誤的。

　　第四十二條 各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月16日前申報(bào)本統(tǒng)籌區(qū)申請(qǐng)清算的各類異地費(fèi)用，清算延期最長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月。每年3月16日前應(yīng)完成上年度全部異地費(fèi)用的清算申請(qǐng)。

　　第四十三條 月度清算

　　(一)異地業(yè)務(wù)費(fèi)用清算由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織，按月清算，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時(shí)限支付。

　　(二)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月26日生成《吉林省異地醫(yī)保業(yè)務(wù)費(fèi)用清算表》(見(jiàn)附件9)，下發(fā)《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用收款清算表》(見(jiàn)附件10)和《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用付款清算表》(見(jiàn)附件11)，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在清算確認(rèn)時(shí)，可通過(guò)《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地職工醫(yī)?；鹈骷?xì)表》(見(jiàn)附件12)、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地居民醫(yī)?；鹈骷?xì)表》(見(jiàn)附件13)、《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地費(fèi)用扣款分項(xiàng)明細(xì)表》(見(jiàn)附件14)查詢明細(xì)信息。各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月月底前完成清算數(shù)據(jù)確認(rèn)，如超期未確認(rèn)的，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將強(qiáng)制確認(rèn)，發(fā)生的數(shù)據(jù)差異由各市(州)自行負(fù)責(zé)。

　　(三)各市(州)確認(rèn)后，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成收款通知書和付款通知書在省平臺(tái)發(fā)布。

　　(四)各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在收到收款通知書、付款通知書和月度清算表生成后的5個(gè)工作日內(nèi)完成清算款上繳及收付確認(rèn)。

　　第四十四條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家要求按時(shí)確認(rèn)我省跨省清算數(shù)據(jù)，并于國(guó)家生成跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收付款通知書的5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門，在收到財(cái)政部門劃撥及收款信息后向國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。

　　第四十五條 年終清算

　　(一)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展年終清算工作，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間結(jié)算付費(fèi)執(zhí)行中發(fā)生的超支、結(jié)余、保證金返還或月度差異、年度差異及其他跨統(tǒng)籌區(qū)業(yè)務(wù)年度差異等進(jìn)行年終清算。

　　(二)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年3月底前完成上年度全部異地費(fèi)用的年終結(jié)算工作，并將本統(tǒng)籌區(qū)異地費(fèi)用年終結(jié)算方案及《吉林省異地醫(yī)保業(yè)務(wù)年終清算申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件15)通過(guò)異地平臺(tái)上報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　(三)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年4月15日前根據(jù)各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的年終結(jié)算方案及《吉林省異地醫(yī)保業(yè)務(wù)年終清算申請(qǐng)表》，對(duì)照系統(tǒng)數(shù)據(jù)復(fù)核后生成《吉林省異地醫(yī)保費(fèi)用年終清算表》(附件16)，各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在4月底前完成清算數(shù)據(jù)確認(rèn)，如超期未確認(rèn)的，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將強(qiáng)制確認(rèn)，發(fā)生的數(shù)據(jù)差異由各市(州)自行負(fù)責(zé)。

　　(四)各市(州)確認(rèn)后，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成收款通知書和付款通知書，并下發(fā)《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用年終收款清算表》(附件17)《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用年終付款清算表》(附件18)，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終清算確認(rèn)時(shí)可通過(guò)《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地職工醫(yī)?；鹈骷?xì)表》《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地居民醫(yī)?；鹈骷?xì)表》《吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地費(fèi)用扣款分項(xiàng)明細(xì)表》查詢明細(xì)信息。

　　(五)各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在收到收款通知書、付款通知書后的5個(gè)工作日內(nèi)完成年終清算款上繳及收付確認(rèn)。

　　第三節(jié)支付管理

　　第四十六條 省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地支付方式改革范圍，實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算，多元復(fù)合式支付方式管理;跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用根據(jù)國(guó)家要求統(tǒng)一規(guī)范。

　　第四十七條 付費(fèi)方案編制流程：

　　(一)每年年末由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織全省各市(州)編制下年度異地就醫(yī)費(fèi)用付費(fèi)方案。

　　(二)就醫(yī)地根據(jù)異地人員在本統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)發(fā)生的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)付費(fèi)管理有關(guān)規(guī)定，擬定異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用付費(fèi)方案，方案應(yīng)包括付費(fèi)方式及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

　　(三)參保地對(duì)就醫(yī)地形成的付費(fèi)方案開(kāi)展論證，綜合考慮本統(tǒng)籌區(qū)下年度基金收入、支出情況、參保人員待遇調(diào)整等因素予以完善。

　　(四)就醫(yī)地根據(jù)參保地完善后的付費(fèi)方案，與本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開(kāi)協(xié)商談判。經(jīng)協(xié)商談判達(dá)成一致后，報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽署的服務(wù)協(xié)議。

　　第四十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)年度異地就醫(yī)費(fèi)用發(fā)生實(shí)際，提出年中調(diào)整計(jì)劃，征求參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后執(zhí)行。

　　第五章 財(cái)務(wù)管理

　　第一節(jié) 周轉(zhuǎn)金賬務(wù)處理

　　第四十九條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)異地賬套“暫收款”、“暫付款”一級(jí)科目下設(shè)立“周轉(zhuǎn)金”二級(jí)科目，設(shè)置“省內(nèi)周轉(zhuǎn)”、“跨省預(yù)付”，分別按省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)、省級(jí)行政區(qū)輔助核算。

　　市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌賬套(各市州可自行確定在城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民市級(jí)統(tǒng)籌賬套設(shè)定)“暫收款”、“暫付款”一級(jí)科目下設(shè)立“周轉(zhuǎn)金”二級(jí)科目;在“支出戶存款”一級(jí)科目下設(shè)置“周轉(zhuǎn)金”二級(jí)科目。

　　第五十條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解的周轉(zhuǎn)金，借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-周轉(zhuǎn)金-省內(nèi)周轉(zhuǎn)”;向市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，借記“暫付款-周轉(zhuǎn)金-省內(nèi)周轉(zhuǎn)”，貸記“支出戶存款”。

　　省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將周轉(zhuǎn)金中應(yīng)撥付金額上解至省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶，借記“財(cái)政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。

　　省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到他省撥付到省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶的預(yù)付金，借記“財(cái)政專戶存款”，貸記“暫收款-周轉(zhuǎn)金-跨省預(yù)付”;向他省撥付預(yù)付金，借記“暫付款-周轉(zhuǎn)金-跨省預(yù)付”，貸記“財(cái)政專戶存款”。

　　第五十一條 市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解周轉(zhuǎn)金，按應(yīng)付額差額借記“暫付款-周轉(zhuǎn)金”，貸記“支出戶存款”;市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下?lián)艿闹苻D(zhuǎn)金，按應(yīng)收額差額借記“支出戶存款-周轉(zhuǎn)金”，貸記“暫收款-周轉(zhuǎn)金”。

　　第五十二條 周轉(zhuǎn)金緊急調(diào)增按照年度周轉(zhuǎn)金收付進(jìn)行賬務(wù)處理。調(diào)增完畢，“暫收款-周轉(zhuǎn)金”、“暫付款-周轉(zhuǎn)金”余額為當(dāng)年周轉(zhuǎn)金額度。

　　第五十三條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與省級(jí)財(cái)政部門定期對(duì)賬，確保省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶余額與“暫收款-周轉(zhuǎn)金”和“暫付款-周轉(zhuǎn)金”的差額一致。

　　第五十四條 會(huì)計(jì)年度終了，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“暫收款-周轉(zhuǎn)金”、“暫付款-周轉(zhuǎn)金”科目期末余額自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)下年。

　　第二節(jié) 定點(diǎn)結(jié)算異地費(fèi)用賬務(wù)處理

　　第五十五條 市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌賬套“暫付款”一級(jí)科目下設(shè)立“異地清算資金”二級(jí)科目，按業(yè)務(wù)類型設(shè)置三級(jí)明細(xì)科目。

　　第五十六條 市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付異地費(fèi)用，借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“支出戶存款-周轉(zhuǎn)金”。

　　第三節(jié) 異地清算賬務(wù)處理

　　第五十七條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)異地賬套“暫收款”、“暫付款”一級(jí)科目下設(shè)立“異地清算資金”二級(jí)科目，按業(yè)務(wù)類型設(shè)置三級(jí)明細(xì)科目，按“省內(nèi)”、“跨省”設(shè)置四級(jí)明細(xì)科目，分別按省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)、省級(jí)行政區(qū)輔助核算。

　　第五十八條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到各省劃撥到省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶的異地清算資金，借記“財(cái)政專戶存款”，貸記“暫收款-異地清算資金”;向各省劃撥異地清算資金，借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“財(cái)政專戶存款”。

　　第五十九條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解的異地清算資金，按收款金額借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-異地清算資金”;向市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下?lián)墚惖厍逅阗Y金，按付款金額借記“暫付款-異地清算資金”，貸記“支出戶存款”。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將跨省清算資金差額上解至省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶，借記“財(cái)政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。

　　第六十條 市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解異地清算資金，按付款金額記相應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出科目;收到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下?lián)艿漠惖厍逅阗Y金，按收款金額借記“支出戶存款-周轉(zhuǎn)金”，貸記“暫付款-異地清算資金”。

　　第四節(jié) 利息賬務(wù)處理

　　第六十一條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)異地賬套“暫收款”一級(jí)科目下設(shè)立“異地利息”二級(jí)科目。

　　第六十二條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶收到利息收入，借記“財(cái)政專戶存款”，貸記“暫收款-異地利息”。省級(jí)異地結(jié)算支出子賬戶收到利息收入，借記“支出戶存款”，貸記“暫收款-異地利息”，上解到省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶，借記“財(cái)政專戶存款”，貸記“支出戶存款”。年終，從省級(jí)異地結(jié)算財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)至省級(jí)異地結(jié)算支出子賬戶，借記“支出戶存款”，貸記“財(cái)政專戶存款”;將異地利息分配給各市(州)，借記“暫收款-異地利息”，貸記“支出戶存款”。

　　第六十三條 市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到周轉(zhuǎn)金產(chǎn)生的利息收入，借記“支出戶存款”，貸記“利息收入”;收到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配的利息，借記“支出戶存款”，貸記“利息收入”。

　　第六章 監(jiān)督管理

　　第六十四條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“就醫(yī)地管理、參保地協(xié)同”原則，按照本地監(jiān)管及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)查實(shí)的違約違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門處理。

　　第六十五條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定做出的行政處罰、協(xié)議違約金以及跨省異地就醫(yī)不予返還的保證金由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。

　　第六十六條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用審核，建立異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，健全醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，對(duì)異地就醫(yī)次均費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報(bào)銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，定期編報(bào)異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告。

　　第六十七條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)備案、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務(wù)的管理，定期開(kāi)展業(yè)務(wù)審核。

　　第六十八條 對(duì)運(yùn)行監(jiān)測(cè)、業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的指標(biāo)異常、疑點(diǎn)問(wèn)題等，要加強(qiáng)線索管理，健全線索上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、研判工作機(jī)制。對(duì)直接結(jié)算中的數(shù)據(jù)異常、手工報(bào)銷中的材料疑點(diǎn)等問(wèn)題，要逐件登記，實(shí)行臺(tái)賬管理，定期(季度)報(bào)送同級(jí)醫(yī)保行政部門和上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第七章 協(xié)同管理

　　第一節(jié) 業(yè)務(wù)協(xié)同

　　第六十九條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托異地平臺(tái)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊開(kāi)展費(fèi)用協(xié)查、問(wèn)題協(xié)同，并按照要求做好問(wèn)題響應(yīng)和處理、信息共享等工作。

　　第七十條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)一次性住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元(含3萬(wàn)元)異地就醫(yī)的疑似費(fèi)用，可以通過(guò)異地平臺(tái)向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)。申請(qǐng)費(fèi)用協(xié)查時(shí)，需提交待協(xié)查參保人員身份證號(hào)碼、姓名、性別、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、住院號(hào)、發(fā)票號(hào)碼、入院日期、出院日期、費(fèi)用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確。

　　異地平臺(tái)于每月26日(節(jié)假日順延)生成上月異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)匯總表，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載當(dāng)期匯總表，并通過(guò)本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核查，已生成申請(qǐng)匯總表的費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)?jiān)瓌t上不予修改或刪除。

　　就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到本期費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)后，原則上需于次月26日前完成本期費(fèi)用協(xié)查工作。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動(dòng)記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。協(xié)查結(jié)果分為“核查無(wú)誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實(shí)際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因。

　　參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查看到返回的協(xié)查結(jié)果后，5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時(shí)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通處理。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)跨省結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，要向就醫(yī)地及時(shí)提交協(xié)查申請(qǐng)，并定期向本級(jí)醫(yī)保行政部門報(bào)送協(xié)查結(jié)果和拒付、追回醫(yī)?；鹎闆r。

　　第七十一條 市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問(wèn)題的緊急程度，通過(guò)異地平臺(tái)提出問(wèn)題協(xié)同申請(qǐng)。通過(guò)異地平臺(tái)提交的問(wèn)題協(xié)同申請(qǐng)需明確待協(xié)同機(jī)構(gòu)、主要協(xié)同事項(xiàng)、問(wèn)題類型及協(xié)同時(shí)限，針對(duì)特定參保人員的問(wèn)題協(xié)同需標(biāo)明參保人員身份信息，其中備案類問(wèn)題需在2個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問(wèn)題需在1個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問(wèn)題回復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)10個(gè)工作日。

　　問(wèn)題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制，市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收協(xié)同申請(qǐng)后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成問(wèn)題處理，根據(jù)實(shí)際情況標(biāo)注問(wèn)題類型，并在異地平臺(tái)進(jìn)行問(wèn)題處理登記，確需其他機(jī)構(gòu)協(xié)助的，可在問(wèn)題處理登記時(shí)詳細(xì)列出其他協(xié)同機(jī)構(gòu)。如不能按期完成需及時(shí)與申請(qǐng)地溝通延長(zhǎng)處理時(shí)限。

　　市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進(jìn)行“處理結(jié)果確認(rèn)”，明確問(wèn)題處理結(jié)果。超過(guò)10個(gè)工作日未確認(rèn)的，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)默認(rèn)結(jié)果確認(rèn)。對(duì)問(wèn)題處理結(jié)果有異議的，或尚未解決的可重新發(fā)起問(wèn)題。

　　第七十二條 市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)異地平臺(tái)發(fā)布停機(jī)公告、一般公告、醫(yī)保政策等信息。

　　常規(guī)停機(jī)公告需提前2個(gè)工作日在平臺(tái)填寫停機(jī)起止時(shí)間、涉及信息系統(tǒng)等信息，異地平臺(tái)將停機(jī)公告信息同步至線上服務(wù)渠道供參保人員查詢。

　　市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需于當(dāng)年12月底前，在異地平臺(tái)中完成次年基本醫(yī)保報(bào)銷政策參數(shù)更新，主要包括政策對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)類型(門診/住院)、對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種、對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、起付線、封頂線、報(bào)銷比例、政策起始日期、政策結(jié)束日期，并上傳政策文件掃描件。政策執(zhí)行期間如需調(diào)整，需至少提前10個(gè)工作日發(fā)布公告，并上傳最新政策參數(shù)及文件，以保證各市(州)業(yè)務(wù)持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。

　　市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需及時(shí)更新本地備案政策，方便參保人員根據(jù)政策要求提交備案申請(qǐng)。各統(tǒng)籌區(qū)如遇其他政策、信息系統(tǒng)調(diào)整等情況，需至少提前1個(gè)工作日發(fā)布公告，標(biāo)明涉及地區(qū)、險(xiǎn)種及起止時(shí)間，以便市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)響應(yīng)處理。

　　第二節(jié) 管理協(xié)同

　　第七十三條 省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同省級(jí)財(cái)政部門建立通報(bào)機(jī)制，對(duì)各地異地就醫(yī)政策落實(shí)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、解釋宣傳、定點(diǎn)管理、清算申請(qǐng)、清算確認(rèn)、清算資金和周轉(zhuǎn)金上解等工作進(jìn)行通報(bào)。

　　第七十四條 省級(jí)醫(yī)保和財(cái)政部門將根據(jù)通報(bào)情況，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的地區(qū)在試點(diǎn)建設(shè)、省級(jí)資金分配等方面予以傾斜。對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重，并且通報(bào)后仍不整改的地區(qū)采取約談、通報(bào)批評(píng)、核減省級(jí)資金分配、暫停異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)等措施。

　　第七十五條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)異地平臺(tái)協(xié)同管理模塊開(kāi)展全省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)、系統(tǒng)運(yùn)行、問(wèn)題處理、應(yīng)急響應(yīng)巡檢工作。對(duì)參保人員備案核定、就醫(yī)、結(jié)算過(guò)程每?jī)尚r(shí)巡檢一次，如出現(xiàn)服務(wù)延遲、中斷等情況即時(shí)提醒各統(tǒng)籌區(qū)。各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在工作時(shí)間內(nèi)處理完畢，處理時(shí)長(zhǎng)不得超過(guò)兩小時(shí)。積極探索跨省域協(xié)同合作機(jī)制，推動(dòng)與其他省份建立業(yè)務(wù)代辦、待遇給付、聯(lián)審互查、問(wèn)題處理等區(qū)域合作。

　　第七十六條 各市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同管理，通過(guò)異地平臺(tái)查詢異地就醫(yī)結(jié)算、清算信息，做好本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)管理，強(qiáng)化屬地管理責(zé)任。

　　第七十七條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)程。上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將本規(guī)程的執(zhí)行情況納入年度目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容，并視情況開(kāi)展對(duì)下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)和檢查，結(jié)果應(yīng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度評(píng)先選優(yōu)掛鉤，對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)程造成重大損失或引發(fā)重大輿情的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，取消其年度評(píng)先選優(yōu)資格。

　　第八章 附則

　　第七十八條 異地業(yè)務(wù)檔案由參保地和就醫(yī)地按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第七十九條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)業(yè)務(wù)需要進(jìn)一步完善和修訂各項(xiàng)業(yè)務(wù)用表。

　　第八十條 本規(guī)程由吉林省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第八十一條 本規(guī)程自發(fā)布之日起實(shí)施。原印發(fā)文件與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：1.吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表

　　2.吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書

　　3.外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書

　　4.住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥單

　　5.吉林省異地就醫(yī)住院結(jié)算單

　　6-1.吉林省省平臺(tái)異地醫(yī)保業(yè)務(wù)周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細(xì)表

　　6-2.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保業(yè)務(wù)周轉(zhuǎn)金額度調(diào)整明細(xì)表

　　7.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)XXXX(期別)XXXX(類別)收款通知書

　　8.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)XXXX(期別)XXXX(類別)付款通知書

　　9.吉林省異地醫(yī)保業(yè)務(wù)費(fèi)用清算表

　　10.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用收款清算表

　　11.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用付款清算表

　　12.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地職工醫(yī)?；鹈骷?xì)表

　　13.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地居民醫(yī)保基金明細(xì)表

　　14.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地費(fèi)用扣款分項(xiàng)明細(xì)表

　　15.吉林省異地醫(yī)保業(yè)務(wù)年終清算申請(qǐng)表

　　16.吉林省異地醫(yī)保費(fèi)用年終清算表

　　17.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用年終收款清算表

　　18.吉林省XXXX統(tǒng)籌區(qū)異地醫(yī)保費(fèi)用年終付款清算表

　　19.吉林省異地就醫(yī)備案、結(jié)算、周轉(zhuǎn)金、清算流程圖