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　　丹東市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制政策問答

　　01建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的政策依據(jù)是什么？

　　《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《遼寧省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）作出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的部署。我市根據(jù)上述文件精神，結(jié)合實(shí)際制定出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)丹東市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（丹政辦發(fā)〔2022〕13號(hào)），將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同時(shí)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度。

　　02為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？

　　職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭成員內(nèi)部個(gè)人賬戶也不能互補(bǔ)，有病的不夠用，沒病的用不上。這次改革的核心就是從原來(lái)門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變。

　　03“共濟(jì)”指的是什么？

　　職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，二是個(gè)人賬戶。這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶。

　　04改革對(duì)門診報(bào)銷有什么影響？

　　在就診過程中發(fā)生的門診費(fèi)用，原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶解決。本次改革將這些多發(fā)病、常見病、慢性病等各類門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍，大大提高了門診保障能力。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是普通門診就醫(yī)費(fèi)用可以由醫(yī)保報(bào)銷了。

　　05什么人可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇？

　　全市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)人員），不論在職職工還是退休人員都可以享受。

　　06哪些費(fèi)用可以使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？

　　在我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的。

　　參保人員發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育等醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用（應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支付的除外）納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　07哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了職工門診統(tǒng)籌？

　　我市納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的各級(jí)（含未定級(jí)）醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心。各級(jí)醫(yī)院不區(qū)分公立私立，只要是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院即可。

　　08職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費(fèi)用能報(bào)銷多少？

　　年度起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）為300元（累計(jì)計(jì)算），年度支付限額為3000元。不同等級(jí)和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的統(tǒng)籌基金支付比例。

　　一級(jí)（含未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心：在職職工60%，退休人員65%；

　　二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工55%，退休人員60%；

　　三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工50%，退休人員55%。

　　傳染和精神疾病?？漆t(yī)院：在職職工60%，退休人員65%。

　　09職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌發(fā)生的費(fèi)用如何結(jié)算？

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診持本人的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)后可即時(shí)結(jié)算，其中：應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記賬，與醫(yī)保中心定期結(jié)算；應(yīng)由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶中按規(guī)定劃扣；無(wú)個(gè)人賬戶或個(gè)人賬戶余額不足的，由職工個(gè)人支付。

　　10是否舉例說(shuō)明具體結(jié)算方法？

　　門診統(tǒng)籌報(bào)銷金額＝（醫(yī)療費(fèi)總額-乙類自付-自費(fèi)-超限價(jià)費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。

　　舉個(gè)例子：退休人員張某在我市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生1050元醫(yī)療費(fèi)用，其中自費(fèi)50元，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1000元。門診統(tǒng)籌報(bào)銷金額計(jì)算方法如下：（1050-50-300）×65%＝455元，由醫(yī)院記賬與醫(yī)保中心結(jié)算；余下的595元由個(gè)人承擔(dān)（可以通過醫(yī)保個(gè)人賬戶支付）。因?yàn)閺埬骋呀?jīng)在門診就醫(yī)承擔(dān)了300元門檻費(fèi)，當(dāng)年再次門診就醫(yī)不需要再支付門檻費(fèi)用，符合醫(yī)保政策的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接按比例報(bào)銷。

　　11門診統(tǒng)籌待遇和住院醫(yī)療待遇能夠同時(shí)享受嗎？

　　參保人員在住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用已通過門診慢特病或門診高值藥品等待遇支付的，門診統(tǒng)籌待遇不予支付。

　　12哪些人在外地可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？

　　異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員，可在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；未能直接結(jié)算的，憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、明細(xì)、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

　　13都有哪些門診費(fèi)用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不予支付？

　　應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　14改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少或者取消嗎？會(huì)影響待遇嗎？

　　此次調(diào)整的是今后的個(gè)人賬戶劃入額度，參保人現(xiàn)有的個(gè)人賬戶余額不受影響，可以隨時(shí)使用。

　　個(gè)人賬戶的新計(jì)入金額會(huì)普遍減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的“大池子”里，形成了新的保障機(jī)制。一是共濟(jì)保障。共濟(jì)保障不是個(gè)人收入，如果說(shuō)我們把所有籌上來(lái)的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時(shí)候沒病，到老年的時(shí)候用，但是靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。共濟(jì)保障“大池子”的統(tǒng)籌基金增加后，醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，在推動(dòng)藥品帶量采購(gòu)、耗材集采、醫(yī)保支付方式改革等方面會(huì)有更大作為，而且利于提高基金的使用效能，發(fā)揮更大效用?？偠灾?，個(gè)人賬戶的權(quán)益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達(dá)到了共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度效果，是國(guó)家、省、市自上而下統(tǒng)一的改革工作要求。

　　15為什么個(gè)人賬戶劃入額度減少了？具體劃入額度是多少？

　　因?yàn)橛萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診保障待遇。

　　享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，所以個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度依國(guó)家、省規(guī)定，按照2022年本市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，我市具體為60元/月。省內(nèi)多數(shù)城市標(biāo)準(zhǔn)也為60元。原享受單建統(tǒng)籌待遇（沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶，享受住院統(tǒng)籌待遇）的退休人員，改革后仍不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。

　　16個(gè)人賬戶都可以怎么使用？

　　個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用以及職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（待推出）、購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶資金還可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

　　目前，我市暫未推出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，個(gè)人賬戶用于職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，信息系統(tǒng)正在開發(fā)完善中，待功能實(shí)現(xiàn)后再通知使用。

　　17個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)具體怎么操作？

　　參保人需攜帶本人及共濟(jì)人（均須在丹東市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)）身份證復(fù)印件，到全市各醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口辦理親情賬戶共濟(jì)綁定及解綁業(yè)務(wù)，線上辦理程序正在開發(fā)中。

　　18個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)或繼承嗎？

　　個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；無(wú)法轉(zhuǎn)移的（含出境定居）可將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。參保人員死亡后，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給合法繼承人。

　　19門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶改革什么時(shí)候開始？

　　按照全省統(tǒng)一部署，自2022年12月1日起實(shí)施。

　　20咨詢辦理服務(wù)電話是多少？

　　市醫(yī)保中心：0415-3105785

　　東港市醫(yī)保分中心：0415-7171236

　　鳳城市醫(yī)保分中心：0415-8668678

　　寬甸縣醫(yī)保分中心：0415-5135642

　　振興區(qū)醫(yī)保分中心：0415-2312953

　　元寶區(qū)醫(yī)保分中心：0415-3105503

　　振安區(qū)醫(yī)保分中心：0415-2890213