太原職工醫(yī)保門(mén)診就醫(yī)要帶什么材料證件？
2023-09-12
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更新時(shí)間：2023-09-12 14:13:01作者：佚名
太原市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革問(wèn)答
一、為什么要推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革?
這項(xiàng)改革是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保基金是為化解職工群體的疾病風(fēng)險(xiǎn)而籌集的，包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。在醫(yī)保制度建立之初，統(tǒng)籌基金的功能定位是保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶基金是保障門(mén)診小病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個(gè)人醫(yī)療需求的變化，個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要問(wèn)題是：由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”。
而且近年來(lái)，部分參保人員在定點(diǎn)零售藥店刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)日常生活用品等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生、套取個(gè)人賬戶資金的違規(guī)行為屢禁不止。這次改革的核心就是從原來(lái)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變。
按照國(guó)家部署，我省實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障綜合改革，通過(guò)改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，強(qiáng)化醫(yī)保基金的統(tǒng)籌共濟(jì)功能，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬男в?。2023年1月1日起，太原市全面實(shí)施全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，參保職工去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，檢查、治療、購(gòu)藥都可便捷享受報(bào)銷(xiāo)待遇，醫(yī)保基金實(shí)實(shí)在在花到了有病的人身上，有效減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保制度的建立就是通過(guò)大數(shù)法則、通過(guò)互助共濟(jì)籌集資金，實(shí)現(xiàn)全體參保人員之間的“報(bào)團(tuán)取暖”，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的、年輕的、收入相對(duì)高的人幫助生病的、年老的、收入相對(duì)低的人，發(fā)揮社會(huì)保障的再分配功能，促進(jìn)共同富裕。
二、實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革后，待遇保障提升體現(xiàn)在哪些方面?
一是門(mén)診互助共濟(jì)功能顯著提高，門(mén)診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。改革前不報(bào)銷(xiāo)的常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，在職職工每年統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)1800元、退休人員報(bào)銷(xiāo)2000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到50%以上，有效減輕普通門(mén)診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我市實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌1個(gè)多月以來(lái)，已有20.4萬(wàn)人次參保職工在門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥享受報(bào)銷(xiāo)待遇，待遇享受人次約占我市參保職工總數(shù)的11.7%。
例如：1月2日，太原市參?；颊咛颴X因冠心病到太原市某二級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)生為其開(kāi)具了三種乙類藥品，共計(jì)發(fā)生費(fèi)用272.42元，改革前需全部用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，按照太原市現(xiàn)行的門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人僅用個(gè)人賬戶支付163.48元(統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)108.94元)，負(fù)擔(dān)明顯減輕。
二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大。2022年7月1日起，我市實(shí)施職工個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。共濟(jì)前，職工個(gè)人賬戶基金僅能用于本人就醫(yī)購(gòu)藥;共濟(jì)后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶除供個(gè)人使用外，還可授權(quán)包括父母、配偶、子女在內(nèi)的家庭成員使用，被授權(quán)家庭成員可用授權(quán)人個(gè)人賬戶支付醫(yī)藥費(fèi)、購(gòu)買(mǎi)家用醫(yī)療器械、繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，有效拓寬了職工個(gè)人賬戶的使用范圍，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會(huì)“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶家庭“小共濟(jì)”。
三是全市門(mén)診慢特病保障病種范圍擴(kuò)大、保障水平進(jìn)一步提高。2022年4月1日起，我市門(mén)診慢特病由原來(lái)的30多種擴(kuò)大到45種，并將最高支付限額平均提高了40%，政策惠及全市15.1萬(wàn)名門(mén)診慢特病患者，切實(shí)減輕了參保職工的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也做了調(diào)整，有群眾稱“個(gè)人賬戶劃入少了，吃虧了”，對(duì)此怎么看?
改革后大部分參保人員個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但是改革后門(mén)診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。一是調(diào)整個(gè)人賬戶的同時(shí)建立了共濟(jì)保障，總體來(lái)說(shuō)，增加的普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇比個(gè)人賬戶減少要高。二是保留了個(gè)人賬戶這一制度設(shè)置，且原來(lái)的結(jié)存仍然由個(gè)人支配使用，可繼續(xù)用于個(gè)人在門(mén)診就醫(yī)、在藥店購(gòu)藥，原來(lái)能保障的改革后仍然可以保障，還拓寬了使用范圍。三是計(jì)入辦法更加公平，在職職工個(gè)人繳納的2%劃入個(gè)人賬戶，退休人員不繳醫(yī)保費(fèi)，每月從全社會(huì)籌集的統(tǒng)籌基金中劃撥85元進(jìn)入個(gè)人賬戶，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致?？偟目?，大家既要算小賬，也要算大帳。既要算眼前賬，又要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬。每個(gè)人都有年老和生病的時(shí)候，雖然年輕健康的現(xiàn)在看病不多，但疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期存在的。大家也要理性看待收入機(jī)制和保險(xiǎn)機(jī)制的不同，在醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，個(gè)人賬戶的資金是“看病錢(qián)”，是“保險(xiǎn)”，不是工資收入，也不是福利、補(bǔ)貼。年老多病的時(shí)候，靠個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限的，都需要有堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)來(lái)化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看都會(huì)從這個(gè)改革中獲益的。
例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入為8萬(wàn)元，年個(gè)人賬戶計(jì)入為1600元，相較原政策少劃入720元，并患有頸椎病，在某二級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)后，一次性發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用共計(jì)2000元，如按照普通門(mén)診統(tǒng)籌政策，可報(bào)銷(xiāo)額度計(jì)算為(2000-50)元×55%=825元。雖然王某個(gè)人賬戶少劃入720元，但其享受待遇多105元。
參保人周某為退休人員，年養(yǎng)老金收入5萬(wàn)元，年個(gè)人賬戶計(jì)入為1020元，相較原政策少劃入1480元，患有腦梗，在某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用4000元，如按照門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo)，即可報(bào)銷(xiāo)(4000-80)元×55%=3955元，按照年報(bào)銷(xiāo)限額計(jì)算，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額度為2000元。雖然周某改革后個(gè)人賬戶少劃入1480元，但其享受待遇多520元。
四、有網(wǎng)民稱“這次改革是因?yàn)獒t(yī)?；鸩粔蛴昧恕保瑧?yīng)該怎么看?
實(shí)際情況并非如此，參保群眾沒(méi)有必要擔(dān)心。總體上看，我市醫(yī)?；鹗罩瞧胶獾?，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
建立門(mén)診共濟(jì)，是通過(guò)基金內(nèi)部(個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間)的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門(mén)診保障水平。門(mén)診共濟(jì)是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來(lái)了保障的增量，涉及的資金來(lái)源，既有個(gè)人賬戶調(diào)整的資金，也有醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。
五、太原市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌保障人群、保障范圍是什么?
保障人群：凡參加太原市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且有醫(yī)保個(gè)人賬戶的參保人員，在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，即可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
保障范圍：參保職工在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店門(mén)診處方外配購(gòu)藥發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，由職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保職工在門(mén)診使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，先行按10%比例自付，使用醫(yī)保醫(yī)用耗材時(shí)，按照《關(guān)于優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》(并醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號(hào))規(guī)定先行自付，再按規(guī)定享受相關(guān)待遇。
六、太原市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的起付線和最高限額是多少?
職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。起付線是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，在自己先承擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付，個(gè)人先負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，就是醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付線以下的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，參保職工在三類、二類、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
年度最高支付限額為一個(gè)自然年度中，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付最高限額，超過(guò)最高限額后基金不再支付，參?；颊咝枳载?fù)費(fèi)用。在職職工年度最高支付限額為1800元，退休職工2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
七、每次去看門(mén)診，都要超過(guò)起付線才能報(bào)銷(xiāo)嗎?
報(bào)銷(xiāo)起付線是按照患者就診次數(shù)為計(jì)算基準(zhǔn)，如果一次看病就超過(guò)起付線，當(dāng)次就可享受報(bào)銷(xiāo)，參保職工在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同一次(即相同就診流水號(hào))就診的多張?jiān)\療單、處方，在結(jié)算時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。就診流水號(hào)是門(mén)診掛號(hào)時(shí)醫(yī)院給患者的一個(gè)編號(hào)，僅限于當(dāng)天有效。
例如：在職人員張某因腸炎到一家二級(jí)醫(yī)院就診，按照醫(yī)生要求進(jìn)行多項(xiàng)檢查化驗(yàn)后并在門(mén)診購(gòu)買(mǎi)藥品，出院結(jié)算時(shí)以上所有費(fèi)用全部計(jì)算在一個(gè)就診流水號(hào)之下，共計(jì)費(fèi)用350元，這時(shí)只需要承擔(dān)一次50元起付線，剩余300元納入統(tǒng)籌按比例報(bào)銷(xiāo)。如張某因病情反復(fù)，幾天后回原醫(yī)院或去其它醫(yī)院門(mén)診就診，則需重新計(jì)算起付線。
退休人員李某因咳嗽在一家三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用70元，未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)80元，全部由個(gè)人自付;同一天因糖尿病在該三級(jí)醫(yī)院門(mén)診重新掛號(hào)就診后，發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用300元，其費(fèi)用與第一次就診分別計(jì)算，需再次承擔(dān)起付線，超過(guò)起付線的80元的部分為220元，220元再按照55%比例報(bào)銷(xiāo)。
八、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策實(shí)施后報(bào)銷(xiāo)比例是多少?
參保職工普通門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。個(gè)人支付部分可由醫(yī)保個(gè)人賬戶(含家庭共濟(jì)賬戶)按規(guī)定支付：
(一)在一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%;
(二)在二類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%;
(三)在三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。
九、門(mén)診保障方式改革后，參保職工在藥店購(gòu)藥是否方便?
當(dāng)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。參保職工可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的有效處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，由職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。在定點(diǎn)零售藥店持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一確定職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并按要求向社會(huì)公布。參保職工須憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。目前，我省正加緊按要求將定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌管理。
十、我想足不出戶實(shí)現(xiàn)門(mén)診購(gòu)藥，對(duì)此能否滿足?
新政將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實(shí)現(xiàn)線上掛號(hào)、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門(mén)等服務(wù)功能。支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為太原市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
十一、如何按規(guī)定在普通門(mén)診統(tǒng)籌享受報(bào)銷(xiāo)服務(wù)?
參保職工須憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，出院或購(gòu)藥后即可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受“一站式”報(bào)銷(xiāo)服務(wù)，患者只承擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分。如為他人代購(gòu)藥品的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將查驗(yàn)患者和代購(gòu)人身份憑證，并作好登記。
十二、可以在任何一家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇么?
不可以。按照政策規(guī)定參保職工只能在“門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”就醫(yī)后發(fā)生合規(guī)費(fèi)用才能享受保障待遇，并不是在所有的醫(yī)院或藥店都可以使用，要開(kāi)通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須滿足響應(yīng)準(zhǔn)入門(mén)檻，須愿意承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)，能夠執(zhí)行醫(yī)保部門(mén)的醫(yī)藥價(jià)格規(guī)定、藥品采購(gòu)要求、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等政策標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)軟硬件具備接入醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)保電子憑證應(yīng)用、電子處方流轉(zhuǎn)、藥品可追溯等基本條件的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查評(píng)估并協(xié)商簽定協(xié)議后，才可納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一確定職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后，按要求向社會(huì)公布，截止2023年2月20日我市已完成一批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，共計(jì)1414余家，基本含括主要的公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入工作按照全省統(tǒng)一部署推進(jìn)。
十三、本人在外地長(zhǎng)期居住能否享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇?
可以，目前全國(guó)每個(gè)縣(市、區(qū))至少一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算，異地長(zhǎng)期居住人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，直接結(jié)算按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，手工零星報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)一按一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
十四、我想購(gòu)買(mǎi)保健品能否使用門(mén)診統(tǒng)籌進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)?
堅(jiān)決不可以。下列情形不納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;
(六)參保職工在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用(急診搶救除外);
(七)參保職工在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下或最高支付限額以上的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
(八)參保職工按規(guī)定享受住院、門(mén)診慢特病、門(mén)診特藥等醫(yī)保待遇統(tǒng)籌結(jié)算后的自負(fù)部分;
(九)《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》和《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的暫行辦法》(晉勞社醫(yī)字〔2000〕247號(hào))等相關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用。
(十)其他不符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用。
參保職工在住院和家庭病床治療期間不得同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
十五、經(jīng)職工醫(yī)保門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)部分能否再通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)?
不可以。按照政策規(guī)定，參保職工按規(guī)定享受住院、門(mén)診慢特病、門(mén)診特藥等醫(yī)保待遇統(tǒng)籌結(jié)算后的自負(fù)部分不屬于普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。
參保職工門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥待遇可分別享受，就診時(shí)應(yīng)分別開(kāi)具處方，分別結(jié)算，職工普通門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診慢特病待遇按照各自待遇保障范圍，分別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額。同時(shí)，參保職工在住院和家庭病床治療期間不得同時(shí)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
十六、政府對(duì)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌有下一步工作安排么?
一是進(jìn)一步優(yōu)化辦理流程，切實(shí)提升參保人員待遇享受便捷度和醫(yī)保獲得感;二是督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)升級(jí)改造職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)系統(tǒng)模塊，保障有需求的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能順利、暢通使用共濟(jì)資金;三是加快開(kāi)通職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在保障開(kāi)通二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，盡快開(kāi)通二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，引導(dǎo)參保人員有序就近就醫(yī)購(gòu)藥，便捷享受醫(yī)保待遇;四是不斷細(xì)化明確職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌異地就醫(yī)及待遇享受流程，落實(shí)異地長(zhǎng)期居住人員門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
享受職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌待遇需注意這幾點(diǎn)
01、就醫(yī)環(huán)節(jié)
門(mén)診就醫(yī)只有使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，醫(yī)保系統(tǒng)才會(huì)自動(dòng)進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)計(jì)算。
到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)必須持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡;
線下掛號(hào)必須使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡;
線上掛號(hào)和線下掛號(hào)，就醫(yī)時(shí)均需使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算，政策范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用才能享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，個(gè)人只需承擔(dān)自付部分即可。
02、交費(fèi)環(huán)節(jié)
不管醫(yī)保個(gè)人帳戶是否有余額，也要將醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、處方、檢查單一起交給收費(fèi)窗口人員，卡內(nèi)余額不足時(shí)再使用現(xiàn)金或掃碼支付，政策范圍內(nèi)費(fèi)用才能進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)按比例報(bào)銷(xiāo)。
03、門(mén)診就醫(yī)沒(méi)有享受報(bào)銷(xiāo)的原因
門(mén)診費(fèi)用低，沒(méi)有超過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)的起付線，三類、二類、一類收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/次、50元/次、80元/次;
年度內(nèi)累計(jì)門(mén)診統(tǒng)籌限額已使用完，在職職工1800元/年，退休人員2000元/年;
單位欠費(fèi)期間在職職工不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇;
職工醫(yī)保待遇等待期(連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的)不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇;
門(mén)診就醫(yī)未使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。醫(yī)院的處方單上面有交費(fèi)碼，千萬(wàn)不要圖方便，掃碼交費(fèi)，掃了碼交的費(fèi)進(jìn)不了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，只算是自費(fèi)，不能報(bào)銷(xiāo);
在非職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。