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2023-11-21
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更新時(shí)間：2023-11-21 18:05:36作者：未知
吉林市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障
一、建立普通門診統(tǒng)籌
普通門診統(tǒng)籌不設(shè)定具體病種，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診保障。
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員每年普通門診就診結(jié)算，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。前往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差計(jì)算。
2.支付比例
在職參保人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%，55%，50%。退休參保人員支付比例在在職人員支付比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3.最高支付限額
普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為1000元，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。超過最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用由個(gè)人自費(fèi)。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
二、門診慢性疾病保障政策
參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有符合規(guī)定慢性疾病的，治療慢性疾病發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。門診慢性疾病病種按照全省統(tǒng)一設(shè)定病種執(zhí)行。
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
慢性疾病門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，與普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。
2.支付比例和最高支付限額
起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為70%，最高支付限額按病種設(shè)置。
同時(shí)享受多病種保障待遇的，每增加1個(gè)病種，在限額最高的病種基礎(chǔ)上增加300元門診慢性疾病統(tǒng)籌基金支付額度。年度統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額不超過6500元。慢性疾病門診費(fèi)用由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。
三、門診特殊疾病保障政策
參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為患有符合規(guī)定的門診特殊疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，可享受門診特殊疾病統(tǒng)籌待遇。
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
與同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，前往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差計(jì)算。
2.支付比例
門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。門診特殊疾病在二級(jí)及以上定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不限定級(jí)別)中開展。