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　　山西省醫(yī)療保障局?

　　關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付 (試行)工作的通知

　　晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)

　　各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心、省藥械集中招標(biāo)采購(gòu)中心：

　　為進(jìn)一步提升參保群眾門診就醫(yī)購(gòu)藥和待遇享受便捷性，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào)）要求，現(xiàn)就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店試行開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付工作有關(guān)問(wèn)題通知如下。

　　一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保服務(wù)范圍條件及要求

　?。ㄒ唬└鹘y(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將以本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托、取得衛(wèi)生健康部門開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)許可，且信息系統(tǒng)能與省級(jí)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱“處方平臺(tái)”）對(duì)接的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保服務(wù)范圍，為參保人員提供職工門診統(tǒng)籌和使用個(gè)人賬戶在線就醫(yī)購(gòu)藥的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，具備條件的地區(qū)可開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌及門診慢特病、“雙通道”門診特藥等就醫(yī)購(gòu)藥的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T登陸互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，醫(yī)師通過(guò)網(wǎng)上問(wèn)診為常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診患者開(kāi)具電子處方，電子處方進(jìn)入處方平臺(tái)，參保人員憑電子處方在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定結(jié)算報(bào)銷，其中由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或藥店直接結(jié)算。

　?。ㄈ┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復(fù)診醫(yī)保處方應(yīng)當(dāng)全部進(jìn)入處方平臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)參保人員醫(yī)保電子憑證直接從處方平臺(tái)下載處方，為參保人員提供售藥服務(wù)。參保人員可自主選擇在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店通過(guò)線上或在實(shí)體門店購(gòu)藥。

　　（四）醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)行省內(nèi)互認(rèn)，各市應(yīng)將省內(nèi)其他市已經(jīng)納入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”并在省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入本市門診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶門診線上診療和處方服務(wù)的范圍，處方可通過(guò)處方平臺(tái)在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)使用，為參保人員提供藥品配售服務(wù)。

　　二、零售藥店納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)范圍條件及要求

　　已接入處方平臺(tái)的定點(diǎn)零售藥店，均可開(kāi)展門診統(tǒng)籌的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

　　通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥醫(yī)保移動(dòng)支付的零售藥店，以及開(kāi)展醫(yī)保個(gè)人賬戶資金線上購(gòu)買非處方藥品醫(yī)保移動(dòng)支付的零售藥店，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　　（一）屬于醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)定點(diǎn)零售藥店，近1年內(nèi)未被藥監(jiān)（市場(chǎng)監(jiān)管）部門行政立案處罰及醫(yī)保、衛(wèi)健等部門行政處罰，未被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處以中止（暫停）服務(wù)協(xié)議；

　?。ǘ┬畔⑾到y(tǒng)（包括“進(jìn)銷存”系統(tǒng)）已接入處方平臺(tái)；

　?。ㄈ┝闶圻B鎖藥店連鎖總部或單體藥店取得相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；

　?。ㄋ模┚邆溟_(kāi)通醫(yī)保移動(dòng)支付的技術(shù)條件。

　　定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥醫(yī)保移動(dòng)支付、線下配送的，藥品配送不超出本統(tǒng)籌地區(qū)范圍。

　　三、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入流程

　　（一）提出申請(qǐng)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院以及開(kāi)展醫(yī)保移動(dòng)支付的藥店（以下簡(jiǎn)稱“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）持相關(guān)資料向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（太原市行政區(qū)域內(nèi)申請(qǐng)省直、太原市醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向太原市醫(yī)保中心申請(qǐng)）提出申請(qǐng)。

　　1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交以下材料：

　?。?）《互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù)申請(qǐng)表》；

　?。?）主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)資質(zhì)證照；

　?。?）《“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師名單》；

　　（4）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療管理制度。

　　2.開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥醫(yī)保移動(dòng)支付的零售藥店提交以下材料：

　?。?）《互聯(lián)網(wǎng)藥品配售醫(yī)保移動(dòng)支付結(jié)算服務(wù)申請(qǐng)表》；

　　（2）主管部門批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售的資質(zhì)證照；

　?。?）無(wú)相關(guān)行政處罰承諾書(shū)；

　?。?）通過(guò)國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)移動(dòng)支付測(cè)試環(huán)境申請(qǐng)審批截圖；

　?。?）互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售內(nèi)部管理制度。

　?。ǘ┖藢?duì)信息。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)《申請(qǐng)表》內(nèi)容是否完整，相關(guān)資料是否齊全，核查衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管（市場(chǎng)監(jiān)管）部門批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療和藥品配售等服務(wù)的證照。

　?。ㄈ┫到y(tǒng)核驗(yàn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（包括“進(jìn)銷存”系統(tǒng)）與醫(yī)保信息系統(tǒng)、處方平臺(tái)對(duì)接、醫(yī)保移動(dòng)支付技術(shù)條件等情況進(jìn)行核驗(yàn)，確認(rèn)能滿足運(yùn)行需要。

　　（四）核準(zhǔn)納入。經(jīng)核對(duì)核驗(yàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合規(guī)定條件的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)納入醫(yī)保服務(wù)。

　?。ㄎ澹﹫?bào)省備案。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)資料報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　?。╅_(kāi)通服務(wù)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)正式開(kāi)通其互聯(lián)網(wǎng)診療、藥品配售及醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù)。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽定補(bǔ)充協(xié)議或在年度協(xié)議中增加相應(yīng)內(nèi)容。

　　（七）公布名單。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保部門官方網(wǎng)站等渠道統(tǒng)一公布全省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，供參保人員選擇就醫(yī)購(gòu)藥。

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)至少每季度開(kāi)展一次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)納入工作，一般在每季度首月開(kāi)展申報(bào)，次月底前完成審核、納入及公布工作。

　　四、工作要求

　　（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》，以及國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法》、國(guó)家食藥監(jiān)總局《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)管理辦法》等規(guī)章和政策規(guī)定，規(guī)范開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療、藥品配售和醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù)。

　?。ǘ┘訌?qiáng)醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)管理，建立嚴(yán)密的參保患者個(gè)人信息保密制度，確保信息安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入處方平臺(tái)，醫(yī)保端信息系統(tǒng)服務(wù)商不得收取任何費(fèi)用。

　?。ㄈ└魇嗅t(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理。提供涉及醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)、開(kāi)具處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)是在我省區(qū)域內(nèi)注冊(cè)、已經(jīng)在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)登記并取得統(tǒng)一代碼的醫(yī)保醫(yī)師。

　?。ㄋ模┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)診療和銷售資料管理，能夠完整留存參保人診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)或紙質(zhì)票據(jù)。

　?。ㄎ澹┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就診參保人使用真實(shí)身份。

　?。┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具的藥品處方，由醫(yī)院藥師及藥店藥師按規(guī)定分別進(jìn)行審方。

　?。ㄆ撸┏袚?dān)門診慢特病、門診統(tǒng)籌和“雙通道”門診特藥供藥的藥店，應(yīng)積極參加藥品集中帶量采購(gòu)，銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的價(jià)格，可參照省藥械采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格和市場(chǎng)價(jià)格合理確定。

　?。ò耍┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診購(gòu)藥滿意度等為核心的考核指標(biāo)體系，定期對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，考核結(jié)果與醫(yī)保協(xié)議簽訂、質(zhì)量保證金預(yù)留及費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。

　?。ň牛┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，通過(guò)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方信息、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和門診病歷等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，運(yùn)用音頻、視頻等形式查驗(yàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)接診醫(yī)生真實(shí)性，對(duì)不符合規(guī)定的診察費(fèi)和藥品費(fèi)予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。

　?。ㄊ┦〖?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保處方信息和藥品零售價(jià)格監(jiān)測(cè)體系。對(duì)同一醫(yī)師短時(shí)間在同一或省內(nèi)不同互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具大量處方，明顯超出人工服務(wù)能力的，由屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查。經(jīng)核實(shí)如屬于非接診醫(yī)師本人開(kāi)具或使用人工智能自動(dòng)生成處方等違規(guī)行為，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，提請(qǐng)醫(yī)保行政部門處罰，并移送衛(wèi)生健康行政部門處理。對(duì)銷量大、金額高的藥品，定期核算全省零售終端平均價(jià)、中位價(jià)等，各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本市定點(diǎn)零售藥店銷售價(jià)格高出平均價(jià)、中位價(jià)幅度較大的，要進(jìn)行約談提示，并作為年度考核的重要內(nèi)容。對(duì)年度銷售價(jià)格高出全省平均價(jià)、中位價(jià)幅度過(guò)大的定點(diǎn)零售藥店，協(xié)議期結(jié)束后可不再納入定點(diǎn)范圍。

　?。ㄊ唬┍就ㄖ?023年12月1日起執(zhí)行，有效期2年。此前已經(jīng)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療和購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)按本通知要求在12月1日前完成改造并按新流程進(jìn)行申報(bào)審核，屆時(shí)未完成的停止醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算。目前承擔(dān)“雙通道”門診特藥診療和藥品配售服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，應(yīng)當(dāng)參照本通知要求進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，12月1日起“雙通道”藥品處方信息將全部轉(zhuǎn)移到醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，原有模塊不再使用。

　　附件:1.《互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付結(jié)算服務(wù)申請(qǐng)表》.docx

　　?????2.《互聯(lián)網(wǎng)藥品配售醫(yī)保移動(dòng)支付結(jié)算服務(wù)申請(qǐng)表》.docx

　　?????3.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師名單.docx

　　?????4.無(wú)相關(guān)行政處罰承諾書(shū).docx

　　山西省醫(yī)療保障局

　　2023年10月13日

　　依據(jù)：https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202311/t20231115_9427163.html