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　　一、建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制

　　根據(jù)國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》和省政府辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，市政府辦公室印發(fā)了《泰州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》，明年我市職工醫(yī)保個人賬戶和門診費用報銷將發(fā)生以下變化：

　　01改進個人賬戶計入辦法

　　未退休的參保人員。從2023年1月1日起，在職職工每月個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入金額與在職職工標準相同，為本人參保繳費基數(shù)的2%。

　　退休的參保人員。分兩步走——2023年1月1日前已享受醫(yī)保退休待遇的參保人員，2023年個人賬戶每月劃入金額，根據(jù)2022年12月個人賬戶正常劃入金額按月定額劃撥;2023年當年退休的人員，自辦理醫(yī)保退休待遇手續(xù)次月起，個人賬戶劃入金額按照2022年退休人員劃賬口徑計算。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入金額統(tǒng)一調整為本方案實施當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

　　02提高門診統(tǒng)籌待遇水平

　　2023年1月1日起，職工醫(yī)保普通門診費用享受新的門診統(tǒng)籌政策。職工醫(yī)保參保人員無需另外繳費，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內的普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付——

　　?一個醫(yī)保結算年度內，起付標準為在職人員800元/年、退休人員500元/年;最高支付限額為9000元/年。

　　?參保人員在市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的費用，一級及以下定點醫(yī)療機構報銷75%、二級及以上定點醫(yī)療機構報銷65%，退休人員報銷比例基于上述標準提高5個百分點。

　　03提高門診慢性病政策報銷比例

　　參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險政策范圍的門診慢性病醫(yī)療費用，起付標準與普通門診費用統(tǒng)籌合并計算一個起付標準，超過起付標準的部分在一級及以下定點醫(yī)療機構報銷75%、二級及以上定點醫(yī)療機構報銷65%，退休人員在上述標準上提高5個百分點。已辦理高血壓、糖尿病門診慢性病備案的參保人員，在我市國談藥雙通道定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的費用，報銷比例暫按75%執(zhí)行。

　　注：原僅參加住院醫(yī)療保險的參保人員，可根據(jù)自身實際，自愿繳納12412.8元后，轉為參加職工基本醫(yī)療保險，費用繳納到賬后次月起按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇，個人賬戶劃撥基數(shù)按照上年度全市靈活就業(yè)人員養(yǎng)老金的平均數(shù)執(zhí)行。

　　二、健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度

　　根據(jù)市醫(yī)保局等11部門《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》，我市有關重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度于2023年1月1日起施行，包括以下主要內容：

　　01救助對象

　　一類：具有本市戶籍的特困供養(yǎng)人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾退役軍人)，組織部門認定的新中國成立前入黨的農村老黨員和未享受離退休待遇的城鎮(zhèn)老黨員，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、市(區(qū))總工會核定的特困職工，麻風病患者;

　　二類：低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，以及市、市(區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

　　02資助參保

　　參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的救助對象，一類救助對象全額資助參保，二類救助對象按照個人繳費標準的80%給予定額資助參保。

　　03保障范圍

　　對基本醫(yī)保、大病保險等支付后救助對象政策范圍內個人醫(yī)療費用按規(guī)定實施救助。

　　04救助水平

　　一類救助對象不設起付標準，其中特困供養(yǎng)人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童、組織部門認定的新中國成立前入黨的農村老黨員和未享受離退休待遇的城鎮(zhèn)老黨員門診按照85%、住院按照100%救助，其余門診住院均按85%的比例救助;

　　二類救助對象起付標準為我市上年居民人均可支配收入的10%，不享受普通門診救助，住院救助比例為70%。

　　年度最高救助限額為我市上年居民人均可支配收入的3倍，其中普通門診救助限額為1萬元，每月救助不超過3次，每次不超過280元;門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額。

　　未按規(guī)定轉診的救助對象，降低救助比例救助，降低幅度為20個百分點。

　　05托底保障

　　對規(guī)范轉診且在市域內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，對超過救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費用，超出城鄉(xiāng)居民大病保險起付線的部分按70%比例救助，再救助限額為10萬元。

　　三、調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育待遇

　　2023年1月1日起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生產(chǎn)前檢查、因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)的政策范圍內門診費用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍，享受門診統(tǒng)籌待遇;

　　在定點醫(yī)療機構發(fā)生因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)的政策范圍內住院費用，支付標準參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育住院報銷政策，統(tǒng)籌基金年支付最高限額1200元，低于最高限額標準的按實支付;

　　不符合國家、省人口和計劃生育法律法規(guī)規(guī)定的生育相關費用不享受上述待遇，以后國家和省有新政策的，按新政策執(zhí)行。