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　　宿遷市醫(yī)保局通報(bào)10起案例

　　案例1：經(jīng)查，宿遷市某醫(yī)院在2022年期間存在違規(guī)收取暗示療法、松弛療法、腦電治療等費(fèi)用，將血清甘油三酯和血清膽固醇酶法對照為干化學(xué)法收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金275310.3元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.違規(guī)費(fèi)用275310.3元不予支付；2.處違約金82593.09元；3.限期一個(gè)月內(nèi)完成整改。

　　案例2：經(jīng)查，泗陽某醫(yī)院存在不合理用藥、高套病種分值收費(fèi)的違規(guī)情形，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金110210.4元。?

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.約談單位負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令其限期整改；3.扣除違規(guī)費(fèi)用110210.4元。

　　案例3：經(jīng)查，泗洪縣某醫(yī)院在2020年至2022年期間存在重復(fù)收費(fèi)組套收費(fèi)、超醫(yī)保限定等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金638856.85元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.追回違規(guī)費(fèi)用638856.85元；2.處違約金116358.98元；3.限期一個(gè)月內(nèi)完成整改。

　　案例4：經(jīng)查，宿遷某醫(yī)院綜合門診部在2021年至2022年期間存在超限定條件使用注射用氨曲南、分解處方等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金351202.29元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.違規(guī)費(fèi)用351202.29元不予支付；2.處違約金66729.63元；3.責(zé)令其限期整改。

　　案例5：經(jīng)查，泗陽某社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站存在未正常使用進(jìn)銷存系統(tǒng)、實(shí)際銷售與處方與上傳醫(yī)保系統(tǒng)不一致、協(xié)助他人家庭內(nèi)串卡等違規(guī)情形，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金1230.66元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.約談單位負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令其限期整改；3.扣除違規(guī)費(fèi)用1230.66元；4.中止醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月的處理。

　　案例6：經(jīng)查，宿城區(qū)某藥店有限公司在2022年期間存在未真實(shí)記錄藥品進(jìn)銷存情況、未按要求上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格及費(fèi)用信息、將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行刷卡結(jié)算等違規(guī)行為，涉及違規(guī)出醫(yī)療保障基金416389.3元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.追回以上違規(guī)費(fèi)用416389.3元；2.處違約金124916元；3.解除服務(wù)協(xié)議。

　　案例7：經(jīng)查，泗洪縣某村衛(wèi)生室工作人員張某某，利用職務(wù)便利使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；鹬С?，共騙取醫(yī)保基金和民政救助資金0.9萬余元。

　　依據(jù)《中華人民共和國刑法》等相關(guān)規(guī)定，將涉嫌欺詐騙保線索移送公安部門。目前，公安部門偵辦已結(jié)束，相關(guān)證據(jù)材料已移送檢察院。

　　案例8：經(jīng)查，宿城區(qū)陳某華在其丈夫去世后，使用其丈夫醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥，涉及醫(yī)保基金330.6元。

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》，對陳某華作出以下處理：追回騙取的醫(yī)?；?30.6元，并處騙取金額二倍的罰款661.2元。

　　案例9：經(jīng)查，沭陽縣參保人員湯某在沭陽縣某村衛(wèi)生室單日刷卡81次，涉及醫(yī)療費(fèi)用3108.86元，涉嫌欺詐騙保。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，對沭陽縣某村衛(wèi)生室和湯某暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，案件正在調(diào)查之中。

　　案例10：經(jīng)查，泗洪縣參保人員曹某、花某、韋某在泗洪縣某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、泗洪某醫(yī)院不同時(shí)間段同時(shí)辦理入院、出院手續(xù)，對醫(yī)保基金安全可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)，涉嫌欺詐騙保。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，對泗洪縣某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、泗洪某醫(yī)院和曹某、花某、韋某暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，案件正在調(diào)查之中。