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1、×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

2、法定代理人/指定代理人：×××，……。

3、委托訴訟代理人：×××，……。

4、被申請(qǐng)人(一、二審訴訟地位)：×××，……。

5、再審申請(qǐng)人×××因與×××……(寫明案由)一案，不服××××人民法院(寫明原審人民法院的名稱)××××年××月××日作出的(××××)……號(hào)民事判決/民事裁定/民事調(diào)解書，現(xiàn)提出再審申請(qǐng)。

6、再審申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)。

7、××××年××月××日。