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原告 （受害人（女兒/兒子））_____,性別_______,________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址：________省________市________,聯(lián)系電話：________ ,郵政編碼：________

原告 （受害人的配偶），性別_______,________年________ 月________ 日出生，________族，通訊地址：________省________市________,聯(lián)系電話：________ ,郵政編碼：________

被告_____________________, 地址_____________________: 電話：_____________________ 郵 編：_____________________

法定代表人________,職位_____________________

請求事項

1、確認(rèn)被告醫(yī)院在整個治療、護(hù)理過程中存在醫(yī)療過錯行為，判令被告賠償原告損失_________元；其中：死亡賠償金_________元、喪葬費(fèi)_________元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)_________元、精神損害賠償金_________萬元、；以上各項共計：_________元。

2、由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。

事實和理由_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

原告認(rèn)為，__________________________________________________________________________________________被告應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

要求被告賠償原告死亡賠償金_________元、喪葬費(fèi)_________ 元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)_________元；原告還要求被告賠償精神損害撫慰金_________萬元。以上各項損失共計_________元。請求人民法院支持原告的訴訟請求。

此 致

_________省_________ 市_________ 區(qū)人民法院

附：本訴狀副本2份

證據(jù)材料 份

起訴人：_________

_________年_________ 月_________ 日

訴訟書的書寫是需要一定的法律專業(yè)知識還需要文案能力，在經(jīng)濟(jì)允許的情況下建議找個比較專業(yè)的律師代寫，不過代書寫是需要支付一定的律師費(fèi)，具體的費(fèi)用雙方是可以進(jìn)行協(xié)商的。