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　　濟(jì)寧市職工醫(yī)療保險服務(wù)指南 （2024 年 1 月）

　　一、參保范圍

　　職工醫(yī)保覆蓋本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位職工，無雇工的個體商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、依托新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關(guān)系的新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員（統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以自愿參加職工醫(yī)保。

　　二、繳費標(biāo)準(zhǔn)

　　用人單位以在職職工上年度工資總額為基數(shù)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按 7.3%繳納，其他單位按 8%繳納，在職職工以本人上年度工資收入為基數(shù)（低于當(dāng)年保底值的，按保底值作為繳費基數(shù)；高于當(dāng)年封頂值的，按封頂值作為繳費基數(shù)），按 2%繳納。靈活就業(yè)人員以不低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資 60%的標(biāo)準(zhǔn)為繳費基數(shù)，按 7%繳納職工醫(yī)保費（不建立個人賬戶），享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇

　　三、市內(nèi)定點醫(yī)院住院

　　（一）支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員憑社會保障卡或身份證在本市定點醫(yī)院住院，納入醫(yī)保統(tǒng)籌報銷范圍的住院費用支付標(biāo)準(zhǔn)如下。

　　注：

　　1、1 個年度內(nèi),從第 2 次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)；

　　 2、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費用，醫(yī)保基金支付比例提高 10%。參保人員在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，醫(yī)療費用住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100 元。參保人員住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 100 元，在職參保職工醫(yī)保基金支付比例為 90%，退休人員在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?90%、在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為 95%。

　　 3、惡性腫瘤患者住院治療的，每年只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)；精神疾病患者住院治療的，取消起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　4、職工醫(yī)保住院（包括與住院合并計算的門診慢特病，下同）統(tǒng)籌基金最高支付限額為 20 萬元。對于超出職工醫(yī)保住院最高支付限額以上符合醫(yī)保規(guī)定的費用，職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助一個自然年度內(nèi)支付限額為 50 萬元，支付比例為 90%。

　　（二）費用結(jié)算。

　　參保人員出院時實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，即時報銷，患者只需交納自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的部分；因欠費、辦理退休手續(xù)等原因無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，待補(bǔ)足醫(yī)療保險費后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口報銷。

　　四、普通門診統(tǒng)籌

　　擴(kuò)大職工門診統(tǒng)籌定點就醫(yī)購藥范圍，取消職工門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點限制，參保職工可以自主選擇全市一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

　　 1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌累計計算起付標(biāo)準(zhǔn)。在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 100 元、200 元、300 元。參保人員在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實行累計補(bǔ)差計算。

　　 2、支付比例：參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為 80%、70%、60%；退休職工在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例分別為85%、75%、65%。

　　 3、最高支付限額：一個自然年度內(nèi)，對起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費用，在職職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金自然年度支付限額為 3500 元，退休人員為 4500 元；對超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌自然年度基金支付限額以上的費用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付，自然年度支付限額為 1000 元。

　　 五、靈活就業(yè)人員注意事項

　　首次在我市參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，參保繳費的次月起就可以享受職工醫(yī)保待遇，且參保不受戶籍限制。因故中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，自中斷繳費的次月起暫停支付其職工的基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳中斷的職工醫(yī)保費，補(bǔ)繳欠費后，中斷期間只計算繳費年限，發(fā)生的醫(yī)療費不報銷。如果靈活就業(yè)人員中斷繳費不超過 3 個月，補(bǔ)繳后次月起就可以享受職工醫(yī)保待遇；如果中斷繳費超過 3 個月進(jìn)行補(bǔ)繳，那么繳費 3 個月后才可以享受職工醫(yī)保待遇。

　　六、省級統(tǒng)籌大病保險

　　1、待遇標(biāo)準(zhǔn)。參加基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的參保人員，按照每人每年 20 元標(biāo)準(zhǔn)籌集資金。一個自然年度內(nèi)，符合政策規(guī)定的特藥費用，起付標(biāo)準(zhǔn) 2 萬元，支付比例 80%，最高支付 40 萬元。對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品費用制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為 2 萬元，2 萬元-40 萬元以下的部分基金支付 80%，40 萬元（含）以上的部分基金支付 85%，一個年度內(nèi)每人最高支付 90 萬元。參保人員發(fā)生的住院費用，經(jīng)職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助（市級統(tǒng)籌大病保險）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充保險報銷后，參保職工政策范圍內(nèi)住院個人負(fù)擔(dān)部分（含職工市級統(tǒng)籌大病保險醫(yī)療費用補(bǔ)助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費用），超過 2 萬元以上的部分，支付比例為 80%，一個年度內(nèi)基金最高支付 40 萬元。

　　2、申請條件。特藥：參保人員使用特藥憑我市特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《濟(jì)寧市省級統(tǒng)籌大病保險特藥使用申請及評估表》向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，并同時提供有效身份證件及相關(guān)醫(yī)療文書，包括門診病歷、診斷證明、基因檢測報告（必要時）、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、出院小結(jié)等。特藥待遇自核準(zhǔn)之日起生效，待遇享受期為一年(以自然年度為準(zhǔn))；期滿后仍需繼續(xù)享受特藥待遇的，須重新評估確認(rèn)。罕見?。夯颊撸ɑ虮O(jiān)護(hù)人）需持有效期內(nèi)《山東省戈謝病、龐貝氏病、法布雷病參?；颊咴\斷登記表》、戶口本、 病歷、疾病診斷相關(guān)檢查等證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，備案后至《登記表》有效截止日期前按規(guī)定享受醫(yī)保報銷等待遇。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院為我市定點罕見病治療醫(yī)院。

　　來源：濟(jì)寧市醫(yī)療保障局

　　https://sybj.jining.gov.cn/art/2023/10/27/art_31431_2708962.html