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　　濟南市職工醫(yī)保門診待遇2024年

　　我市職工基本醫(yī)療保險門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病兩種。

　　一、普通門診統(tǒng)籌待遇

　　自2024年1月起,職工醫(yī)保參保人在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診不受定點數(shù)量限制,定點醫(yī)療機構(gòu)間起付標準合并計算。

　　(一)普通門診統(tǒng)籌支付標準

　　一個醫(yī)療年度內(nèi)，在職職工參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按照以下標準支付：

　　注：(1)退休職工統(tǒng)籌支付比例提高5個百分點。

　　(2)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標準降低20%。

　　(3)退休職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至7000元。

　　(二)免費藥物

　　治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片)、治療糖尿病的基本藥物(二甲雙胍片、格列吡嗪片)、治療冠心病的藥物(硝酸異山梨酯片)，向普通門診統(tǒng)籌在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)算的職工參保人免費提供。一個醫(yī)療年度內(nèi)，免費藥物金額累計不超過240元，超過部分按照普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。

　　二、門診慢特病待遇

　　我市職工、居民執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》和《門診藥品單獨支付病種目錄》。

　　(一)門診慢特病基本病種目錄

　　我市門診慢特病基本病種分為兩大類：

　　1.Ⅰ類病種

　　惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植(抗排異治療)，嚴重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，白血病。

　　2.Ⅱ類病種

　　骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血(恢復(fù)期、后遺癥期)，腦梗死(恢復(fù)期、后遺癥期)，帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運動神經(jīng)元病，肝豆狀核變性，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎(皮肌炎)，系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎(強直性脊柱炎)，系統(tǒng)性硬化癥(硬皮病)，干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷(HIV)病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤(BH4)缺乏癥。

　　(二)門診藥品單獨支付病種目錄

　　銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征(IBS-C)、克羅恩病、潰瘍性結(jié)(直)腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫(HAE)、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病。

　　(三)門診慢特病起付標準與報銷比例

　　在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)門診慢特病與住院醫(yī)療費用累計，按照以下標準支付：

　　注：個人自擔超過6000元納入大額醫(yī)療費用二次報銷，6000-20萬元的部分報銷80%，20萬元以上的部分報銷90%，上不封頂。

　　在一個醫(yī)療年度內(nèi)，Ⅰ類病種不設(shè)起付標準，Ⅱ類病種各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行以下起付標準：

　　注：本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點中醫(yī)綜合性醫(yī)院的起付標準降低20%。

　　同時選擇多家門慢定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)所負擔的起付標準按照就高原則確定，累計計算。

　　(四)門診慢特病申請認定

　　參保人在本市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診的，可向確診的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門提出辦理申請。在其他醫(yī)療機構(gòu)確診等不符合直接認定的病種需要到指定的門慢認定醫(yī)院集中辦理。

　　1.申辦“慢性病毒性肝炎”，“肝硬化”病種的：于每周三上午8:00-11:30(法定節(jié)假日除外)前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)(歷山路46號)申請，或每周五上午8：00-11:30(法定節(jié)假日除外)前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心蟠龍山院區(qū)(港興西路2999號)申請;申辦“結(jié)核病”、“人類免疫缺陷(HIV)”病種的，工作日(節(jié)假日除外)到山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)(歷城區(qū)烈士山東路12號)申請

　　2.申辦“精神障礙”病種的：于每周二至周四上午8：30～11:00(法定節(jié)假日除外)可前往山東省精神衛(wèi)生中心、濟南市精神衛(wèi)生中心(長清區(qū)萬德鎮(zhèn)小萬德村666號)、濟南市第二精神衛(wèi)生中心(天橋區(qū)標山路10號)，選擇其中一家辦理。

　　3.申辦其他病種：可于每周一或周二上午(法定節(jié)假日除外)到三家認定醫(yī)院(中國人民解放軍九六〇醫(yī)院南院區(qū)、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)其中一家的門慢認定中心辦理。