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2024-07-09
更新時間：2024-07-09 19:33:55作者：佚名
珠海參保職工生育待遇常見答疑匯總
1.珠海市職工生育保險待遇有哪些?
答：職工生育保險待遇主要包括生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼。具體如下表所示：
注：符合國家和省規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍的生育醫(yī)療費用，按照生育保險規(guī)定支付;其他醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
用人單位按時足額繳費的，參保職工自繳費次月起，享受生育保險待遇。用人單位停止繳費的，職工和職工未就業(yè)配偶自次月停止享受相應待遇。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。
2.生育醫(yī)療費用報銷比例是多少?
答：報銷比例具體如下表所示：
3.參保職工在市內產前檢查，費用如何報銷?
答：要在本市選定1家生育定點醫(yī)療機構(下稱生育定點機構)作為產前檢查費用結算機構(下稱產前檢查機構)，攜帶身份證/社?？ㄔ?醫(yī)保電子憑證前往選定的生育定點機構簽約。簽約成功后費用予以聯(lián)網結算。選定前的產前檢查費用及在非選定機構發(fā)生的產前檢查費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
珠海市生育保險協(xié)議醫(yī)療機構名單(20240305更新)
4.職工選擇在市外生育的，發(fā)生的生育醫(yī)療費用如何報銷?
答：(1)省內異地就醫(yī)：先到本市醫(yī)保經辦機構任一網點
(https://zhsi.zhuhai.gov.cn/sbfwd/index.html)現(xiàn)場辦理省內異地就醫(yī)生育保險登記備案，并選定1家產前檢查機構簽約。備案成功后，在選定的生育定點機構就醫(yī)，其發(fā)生的生育醫(yī)療費用按規(guī)定直接聯(lián)網結算。
注：辦理生育異地就醫(yī)備案的職工，其基本醫(yī)療保險同步備案至就醫(yī)所在地。
(2)跨省異地就醫(yī)及省內未辦理備案登記的：可選擇1家就醫(yī)地生育定點機構發(fā)生的產前檢查費用，憑本人有效身份證件(身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證)及醫(yī)院收費票據等材料向本市醫(yī)保經辦機構申請零星報銷。
注：參保職工應選定1家產前檢查機構，如已在本市簽約產前檢查機構，市外發(fā)生的產前檢查費用，統(tǒng)籌資金不予支付。
5.已選定的產前檢查機構可以變更嗎?
答：參保人員選定1家產前檢查機構后，原則上不能變更。如職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產前檢查機構的，應當持變更事由的有效證明材料向我市醫(yī)保經辦機構申請辦理變更手續(xù)。
6.產前檢查機構和分娩住院醫(yī)療機構需要是同一家嗎?
答：產前檢查機構和住院分娩醫(yī)療機構可以不是同一家。參保職工需選定1家生育定點機構簽約作為產前檢查機構，但可任選1家生育定點機構住院分娩(無需簽約)。
7.有哪些情況需到市醫(yī)保經辦機構零星報銷?
答：(1)市外發(fā)生未聯(lián)網結算的生育醫(yī)療費用;
(2)市內非生育定點機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用;
(3)因特殊原因在市內生育定點機構未能實現(xiàn)結算(發(fā)票后備注原因并蓋章)。
注：目前市醫(yī)保經辦機構全業(yè)務實現(xiàn)手機線上辦理，可進入“珠海社?！蔽⑿殴娞柊粗敢M行辦理。
8.申請零星報銷需要哪些材料?
答：(1)參保人有效身份證件(身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證)，代辦的還需提供代辦人社會保障卡或身份證原件;
(2)醫(yī)療票據原件，市內發(fā)生費用的需醫(yī)療機構在票據背面注明未聯(lián)網結算原因并蓋章;
(3)費用明細清單;
住院費用還需提供：
(4)出院小結或記錄原件;
參保人未就業(yè)配偶申領費用的還需提供：
(5)結婚證及其配偶身份證;
(6)《珠海市生育保險待遇申請表》;
懷孕未滿4個月終止妊娠的還需提供：
(7)醫(yī)療機構的休假天數意見(未提供按15天發(fā)放津貼)。
9.申請零星報銷有無時間限制?
答：參保職工未能直接結算的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，可在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內向我市醫(yī)保經辦機構申請辦理生育醫(yī)療費用零星報銷。
10.生育津貼如何申領?
答：職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫(yī)療保障經辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位。簡單來說就是，生育津貼由用人單位申領，不需要個人另外辦理。
在市內定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算生育醫(yī)療費用的，生育津貼免申請。參保女職工產假或計劃生育手術休假結束后次月底前，由市醫(yī)保經辦機構按照規(guī)定將生育津貼一次性發(fā)放到用人單位對公賬戶。如用人單位未在市醫(yī)保經辦機構申報有效生育津貼對公賬戶，或單位對公賬戶已變更，應及時提交資料到市醫(yī)保經辦機構進行登記或變更。對公賬戶申報流程詳見：生育津貼如何申請？詳細指引來了！
注：職工已經享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。用人單位未按照規(guī)定將生育津貼足額支付給職工的，由醫(yī)療保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的，可以對用人單位處2000元以上2萬元以下罰款。
11.職工的生育津貼如何計算?
答：生育津貼是參保職工按照國家規(guī)定享受產假或計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。
生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數。
用人單位上年度職工月平均工資=單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和÷各月參保職工數之和(無上年度職工月平均工資的單位，以本年度參保職工月平均工資為基數計算)。
注：生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
12.生育津貼的假期天數如何計算?
答：職工享受生育津貼的假期天數，按照以下規(guī)定計算：
13.職工需要另外繳納生育保險費嗎?
答：用人單位應當按月繳納職工基本醫(yī)療保險費(含生育保險費0.5%)，職工個人不繳納生育保險費。
14.男職工未就業(yè)配偶可以享受生育保險待遇嗎?
答：本市職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，參照居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用市內待遇標準執(zhí)行(詳見：溫馨提醒！居民醫(yī)保參保人員也可以享受產前檢查等生育醫(yī)療費用報銷啦 )，不設年度最高支付限額，不納入職工的住院和門診醫(yī)療費用累計。職工未就業(yè)配偶已參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保并享受相關待遇的，不再重復享受生育醫(yī)療費用待遇。
15.領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員可以參加生育保險嗎?
答：可以。2023年11月10日，市醫(yī)療保障局、市人力資源和社會保障局、國家稅務總局珠海市稅務局聯(lián)合發(fā)布《關于轉發(fā)做好領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加生育保險有關工作的通知》，明確不需要個人繳費，本市領取失業(yè)保險金人員也可以參加生育保險，也能享受生育保險待遇。
《通知》規(guī)定，失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間，在其職工基本醫(yī)療保險參保地同步參加生育保險。其參加生育保險的繳費基數與其參加職工基本醫(yī)療保險的繳費基數一致，繳費比例為參保地生育保險繳費比例。所需資金從失業(yè)保險基金列支，個人不繳費。參保繳費流程按照其參加職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定辦理。
該政策的起算時間為2022年12月4日，期間的生育保險待遇按規(guī)定予以追溯。詳情請見：無需個人繳費！領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員也可以參加生育保險啦