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　　01

　　門診統(tǒng)籌待遇

　　參加鄭州市居民醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承受能力，自2024年1月1日起，我市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌年度最高支付限額提高至每人每年300元，普通門診發(fā)生的醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：

　　居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天(自然日)內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　駐鄭大中專院校學(xué)生門診統(tǒng)籌按照“統(tǒng)籌共濟(jì)、定額包干、學(xué)校管理”原則，建立大學(xué)生門診統(tǒng)籌機(jī)制，由學(xué)校管理使用。

　　02

　　高血壓、糖尿病“兩病”門診待遇

　　參加鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并足額繳費(fèi)、經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷為高血壓或糖尿病(簡(jiǎn)稱“兩病”)，需采取藥物治療但未達(dá)到門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，使用“兩病”門診用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線。一個(gè)年度內(nèi)，“兩病”患者符合規(guī)定的門診用藥費(fèi)用統(tǒng)籌基金限額為40元/月(計(jì)480元/年)，統(tǒng)籌基金支付比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別分別為：

　　03

　　門診慢特病待遇

　　鄭州市共有門診慢性病、重特大疾病門診病種、門診特定藥品等3個(gè)醫(yī)療類別的門診慢特病待遇：

　　1.門診慢性病病種有33個(gè)，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為70%;其中，尿毒癥透析(含血液透析、腹膜透析)統(tǒng)籌基金支付比例為85%。

　　2.重特大疾病門診病種10個(gè)，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　3.門診特定藥品214種(主要是臨床必需、適應(yīng)癥明確、價(jià)格昂貴、適于門診治療的國(guó)家談判藥品)，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　注意：參保居民享受門診慢特病待遇累計(jì)不超過兩種。門診慢特病實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理、不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的參保居民可隨時(shí)網(wǎng)上申報(bào)門診慢特病待遇，相關(guān)手續(xù)全程在線辦理，6個(gè)工作日內(nèi)即可反饋結(jié)果。

　　04

　　住院醫(yī)療待遇(含生育醫(yī)療補(bǔ)助)

　　年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例進(jìn)行支付。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元，鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別劃分為:

　　1.14周歲及以下參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半;其他參保居民年度內(nèi)在市級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

　　2.參保居民在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;使用中醫(yī)藥服務(wù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例提高5%。

　　3.自2024年1月1日起，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，自然分娩調(diào)整為1000元，剖宮產(chǎn)調(diào)整為2000元。

　　4.參保居民如患有法樂氏四聯(lián)癥、重型精神病、慢性粒細(xì)胞白血病等33個(gè)重特大疾病住院病種，實(shí)行限價(jià)管理，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付，縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為80%、70%、65%，超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　05

　　大病保險(xiǎn)待遇

　　大病保險(xiǎn)資金采取從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥的方式籌集，參保居民無需額外繳費(fèi)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含規(guī)定的門診慢性病、門診特定藥品等限價(jià)、限額結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用)，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付(也稱“二次報(bào)銷”)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬元。

　　我市對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和封頂線分別為：

　　06

　　異地就醫(yī)

　　(一)省內(nèi)異地就醫(yī)

　　自2023年1月1日起，鄭州市全面取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)備案，鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在河南省內(nèi)其他地市所有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等費(fèi)用均可免備案“一單式”直接結(jié)算，執(zhí)行與鄭州市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同報(bào)銷待遇，不提高起付線、不降低報(bào)銷比例，實(shí)施省內(nèi)就醫(yī)無異地政策。

　　(二)跨省異地就醫(yī)

　　參保居民跨省異地就醫(yī)實(shí)行備案管理，遵循“先備案，后就醫(yī)”的原則。參保人員可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序、國(guó)務(wù)院客戶端、“河南醫(yī)保”小程序、鄭州市醫(yī)療保障中心微信公眾號(hào)和全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口等多種線上、線下途徑辦理跨省異地就醫(yī)備案。備案成功后可在省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。其中，我市對(duì)駐鄭大中專院校參保大學(xué)生實(shí)行全國(guó)就醫(yī)免備案政策，參保大學(xué)生在鄭州市域外住院就醫(yī)時(shí)，均無需備案，可實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)費(fèi)用“一站式”直接結(jié)算，待遇水平與在鄭州市域內(nèi)就醫(yī)時(shí)一致。

　　如因各種原因未能在異地直接結(jié)算的，可在回鄭州市按規(guī)定辦理手工報(bào)銷。

　　07

　　醫(yī)療救助待遇

　　(一)醫(yī)療救助對(duì)象范圍對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者等6類人員按規(guī)定實(shí)施分類救助?？h級(jí)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。(二)醫(yī)療救助對(duì)象可以享受哪些待遇?1.財(cái)政資助參保繳費(fèi)2023年，我市規(guī)定，對(duì)參加居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助：

　　2.醫(yī)療救助待遇

　　對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診救助病種費(fèi)用和住院費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，按以下待遇標(biāo)準(zhǔn)予以分類救助: