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　　邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種和待遇的通知

　　為進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平,增強(qiáng)醫(yī)保制度普惠性、可及性，按照“盡力而為、量力而行”的原則，根據(jù)《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) (2022 版)》的相關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種和待遇有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

　　一、調(diào)整部分門診特殊慢性病病種和待遇

　　(一)新增門診特殊慢性病病種

　　增加“心臟瓣膜置換術(shù)后治療、心律失常、銀屑病、干燥綜合征、硬皮病、脊柱關(guān)節(jié)炎(含: 強(qiáng)直性脊柱炎 )、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、骨髓增生異常綜合征、紫癲、支氣管哮喘、肝豆?fàn)詈俗冃浴?4 種病種。

　　(二)擴(kuò)大部分病種內(nèi)涵

　　1.“帕金森氏綜合癥”修改為“帕金森病”(含:帕金森病/震顫麻痹/帕金森氏綜合征);2.“腦血管病后遺癥”修改為“腦梗死”(含:腦梗死/腦梗死后遺癥/腦血管病后遺癥/腦出血后遺癥);3.“肺結(jié)核病”修改為“結(jié)核病”(含:活動(dòng)性肺結(jié)核/耐藥性肺結(jié)核病/肺外結(jié)核 );4.“心臟病合并心功能不全限Ⅱ級(jí)以上”修改為“心功能不全”(含:慢性心力衰竭/慢性心力衰竭*級(jí)以上/慢性心功能衰竭/各種慢性心功能衰竭 )。以上修改后的病種，執(zhí)行原門診特殊慢性病病種年度限額。

　　(三)合并病種名稱

　　“冠心病冠脈支架置入術(shù)后”和“心肌梗塞”合并為“冠心病”，年度限額提高至10000元。

　　(四)提高部分病種限額

　　“腎病綜合征”由原年度最高支付限額 2000元調(diào)至3500元;“器官移植術(shù)后治療”(腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療)和“再生障礙性貧血”由原年度最高支付限額 10000元調(diào)至與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 150000元合并計(jì)算進(jìn)行報(bào)銷。

　　病種限額見附件。

　　二、其他調(diào)整和規(guī)范事項(xiàng)

　　(一) 規(guī)范定點(diǎn)使用

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為病情穩(wěn)定的門診特殊慢性病患者開具不超過 12 周的長(zhǎng)期處方，并規(guī)范患者用藥

　　(二)年審規(guī)定

　　參保人員自鑒定通過之日起，門診特殊慢性病病種長(zhǎng)期有效，無需進(jìn)行年審工作。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種且屬于同一病種編碼的，無需再重新認(rèn)定。

　　(三)大病保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定

　　自然年度內(nèi)，門診特殊慢性病支付限額內(nèi)自付部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病、慢性腎功能衰竭 (尿毒癥期 )、重癥精神病、肺動(dòng)脈高壓、器官移植術(shù)后治療(腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療 )、再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征，超出年度基本醫(yī)療最高支付限額后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷范圍，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策。

　　三、有關(guān)要求

　　(一) 加強(qiáng)政策宣傳和解讀

　　為推進(jìn)相關(guān)政策落地實(shí)施，確保符合辦理門診特殊慢性病條件的患者應(yīng)辦盡辦,及時(shí)享受醫(yī)保待遇,各單位應(yīng)做好政策宣傳,提高政策知曉率，引導(dǎo)參保人員提供客觀真實(shí)的病史佐證資料并據(jù)實(shí)申報(bào)。

　　(二)持續(xù)推進(jìn)評(píng)審認(rèn)定行為常態(tài)化監(jiān)管

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面加強(qiáng)本單位評(píng)審認(rèn)定工作的組織管理采取有效措施對(duì)門診特殊慢性病申請(qǐng)受理、資料審核、資格認(rèn)定等情況全程監(jiān)控，評(píng)審認(rèn)定過程留痕留跡，可追溯、可倒查，及時(shí)查糾違規(guī)問題。稽核部門要加強(qiáng)認(rèn)定行為的常態(tài)化監(jiān)管，對(duì)擅自降低標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定或循私舞弊、偽造病歷的行為納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師考核管理，嚴(yán)懲違規(guī)行為。

　　本通知自2024年1月1日起實(shí)施。

　　(點(diǎn)擊表格看大圖)