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　　全面開展長期護理保險制度試點工作方案(修訂版)

　　一、 指導思想和目標

　　以習總書記新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持黨對醫(yī)保事業(yè)的統(tǒng)一領(lǐng)導，緊緊圍繞建設(shè)健康中國總體戰(zhàn)略布局，積極應對人口老齡化，全面貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，進一步擴大保障范圍，明確保障內(nèi)涵，厘清保障邊界，健全保障機制，完善保障措施，提升保障績效，不斷健全多層次醫(yī)療保障體系，增強全市人民群眾在共建共享發(fā)展中的幸福感、安全感和獲得感。

　　二、 基本原則

　　(一)堅持以人為本、公平享有的原則

　　牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，堅持人人公平享有長期護理保險待遇，切實保障重度失能人員基本照護需求，全面提升人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。

　　(二)堅持遵循規(guī)律、科學決策的原則

　　堅持社會保險權(quán)利義務對等原則，明晰責任邊界，合理確定保障范圍和待遇標準，堅決避免社會保險福利化。堅持從本地實際出發(fā)，遵循社會保險客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，科學推進長期護理保險試點工作。

　　(三)堅持積極穩(wěn)妥、有序推進的原則

　　立足長遠，結(jié)合實際，在上級部門政策框架內(nèi)，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人起步，以保障重度失能人員為重點，逐步擴大參保人群和保障范圍，既不斷釋放改革紅利，又確保長期護理保險基金運行的安全平穩(wěn)。

　　(四)堅持問題導向、深化改革的原則

　　健全籌資機制，改革支付制度，拓展保障內(nèi)容，創(chuàng)新監(jiān)管機制，精簡服務流程，完善政府主導、社商合作、市場培育的經(jīng)辦模式，推動制度科學發(fā)展，提高精細化、精準化、精確化管理水平，增強長期護理保險基金保障能力。

　　三、 參保范圍

　　昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人須同時參加長期護理保險。按照國家、省醫(yī)保政策及規(guī)劃要求，結(jié)合昆明市實際，逐步擴大長期護理保險參保范圍和保障范圍。

　　四、 籌資方式和標準

　　(一)統(tǒng)籌層次

　　昆明市長期護理保險實行市級統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

　　(二)籌資方式及標準

　　按照“多方籌資、責任分擔、權(quán)利義務對等”的原則，健全完善以個人和單位繳費為主，醫(yī)?；饎潛堋⒏＠势惫娼饎潛?、財政補助、社會捐助以及其他自主方式為補充的多渠道籌資機制。

　　在職職工的單位繳費部分、個人繳費部分分別按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%繳納，從應當劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金中劃轉(zhuǎn);靈活就業(yè)人員長期護理保險費由個人繳納，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.4%繳納;退休人員實行個人繳費和財政補助相結(jié)合，個人繳費按退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶劃賬基數(shù)的0.2%，從應當劃入?yún)⒈Ｈ藗€人賬戶基金中劃轉(zhuǎn)，財政部門按退休人員醫(yī)療保險個人賬戶劃賬基數(shù)的0.2%進行繳費補助。市縣兩級財政補助資金標準按照《昆明市基本公共服務領(lǐng)域市以下共同財政事權(quán)和支出責任劃分改革實施方案》(昆政辦〔2019〕86號)明確的比例各自承擔。

　　長期護理保險實施后，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金劃入比例分別調(diào)低0.2%。

　　(三)籌資調(diào)整機制

　　長期護理保險籌資方式、籌資水平和待遇標準，由市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、長期護理保險改革實際及基金收支情況適時調(diào)整。

　　五、 失能等級評估

　　(一)成立昆明市長期護理保險失能等級評估專家委員會，由醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、殘聯(lián)等部門及醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、勞動能力鑒定等領(lǐng)域?qū)＜医M成，負責長期護理保險失能等級評估工作的組織、標準制定、爭議復核及裁決等工作，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，負責昆明市長期護理保險失能等級評估專家委員會日常工作。

　　(二)依據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護理失能等級評估標準(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號)，對長期護理保險待遇申請人能力喪失程度進行等級評估。經(jīng)評估達到重度失能的參保人員，其符合政策范圍內(nèi)的費用由長期護理保險基金按規(guī)定予以支付。

　　(三)在昆明市長期護理保險失能等級評估專家委員會的指導下，具體評估工作委托承保經(jīng)辦機構(gòu)或具備相關(guān)資質(zhì)的第三方評估機構(gòu)按照有關(guān)管理辦法負責組織實施。

　　(四)昆明市長期護理保險失能等級評估結(jié)果有效期為兩年，期滿后由有關(guān)機構(gòu)按照規(guī)定重新開展失能等級評估，失能參保人按照新的失能等級評估結(jié)論享受相應長期護理保險待遇。

　　六、 待遇保障

　　(一)待遇享受條件

　　1. 參保人員連續(xù)繳納昆明市長期護理保險費滿2年(含)()以上，并處于昆明市基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)的，可以申請長期護理保險待遇。參保人員連續(xù)繳費不滿2年的，按照本人申請待遇時長期護理保險繳費標準一次性躉繳補足應繳費時限保費，即可在失能等級評估通過后享受相應待遇。

　　2. 參保人員在享受長期護理保險待遇期間欠繳長期護理保險費3個月(含)以內(nèi)進行補足的，繳費當月即可正常享受長期護理保險待遇，欠繳期間待遇可以享受;欠繳3個月以上的，自欠費第4個月開始暫停享受待遇，補足欠繳費用即可繼續(xù)享受長期護理保險待遇，欠繳期間待遇不得享受。

　　3. 參保人員因年老、疾病、傷殘、認知障礙等，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的。

　　(二)支付范圍

　　1. 達到長期護理保險待遇享受條件的參保人員，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點服務機構(gòu)發(fā)生的符合長期護理保險服務項目和標準的費用。

　　2. 長期護理保險具體服務項目和標準按《昆明市長期護理保險護理服務項目和標準(試行)》(以下簡稱《服務項目和標準》)執(zhí)行，超出《服務項目和標準》外的費用，長期護理保險基金不予支付?！斗枕椖亢蜆藴省钒瓷霞壩募?guī)定及試點工作開展的實際情況適時調(diào)整。

　　(三)保障方式

　　1. 符合長期護理保險待遇享受條件的參保人，可自愿選擇機構(gòu)護理、居家護理兩種護理方式。

　　2. 參保人員入住定點護理機構(gòu)的，由定點護理機構(gòu)提供基礎(chǔ)生活照料、基礎(chǔ)支持、功能維護及醫(yī)療護理等長期護理保險服務。

　　3. 參保人員選擇居家護理的，具備相應條件的居家護理人員根據(jù)參保人需求，可在提供基礎(chǔ)生活照料的基礎(chǔ)上，為其提供相應的居家上門基礎(chǔ)支持、功能維護和專業(yè)醫(yī)療護理服務。

　　(四)待遇支付標準

　　1. 長期護理保險以上上年度有關(guān)部門公示的云南省全口徑月社會平均工資的70%作為待遇計發(fā)基數(shù)，月基金支付限額不超過待遇計發(fā)基數(shù)的70%。

　　2. 按照提升服務品質(zhì)、增強保障水平、助推產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基本原則，由市醫(yī)保局會同市財政局制定完善待遇標準及結(jié)算辦法，鼓勵引導定點服務機構(gòu)為失能人員提供專業(yè)化、規(guī)范化、標準化的長期護理保險服務。

　　七、 基金管理

　　(一)昆明市長期護理保險基金統(tǒng)一納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、專款專用。

　　(二)長期護理保險采用委托承保的方式開展具體經(jīng)辦管理服務，經(jīng)辦管理服務費不高于合同年度長期護理保險投保金額的4%，具體費用應結(jié)合年度考核情況給付。

　　(三)建立風險準備金制度，按長期護理保險基金當年收入的10%計提風險準備金，待基金出現(xiàn)支付風險后用于長期護理保險待遇支付。

　　(四)市財政局應會同市醫(yī)保局共同建立健全長效管用的長期護理保險基金管理機制，不斷提升基金管理水平。

　　八、 管理服務

　　(一)經(jīng)辦管理與服務機制

　　1. 長期護理保險實行管辦分離，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)工作經(jīng)費納入財政預算，社會力量的有關(guān)經(jīng)辦管理服務費、失能等級評估費從長期護理保險基金列支。

　　2. 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責長期護理保險各類經(jīng)辦服務工作的統(tǒng)一組織和管理。在確?；鸢踩那疤嵯?，引入第三方機構(gòu)承辦長期護理保險的各類具體業(yè)務和績效評價監(jiān)督工作。

　　3. 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全針對委托經(jīng)辦機構(gòu)的考核評價和監(jiān)督管理機制，并將其作為經(jīng)辦管理、委托服務費用和基金劃撥的主要依據(jù)。

　　(二)定點服務機構(gòu)管理

　　1. 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照合理布局、質(zhì)量優(yōu)先、便民利民的原則制定昆明市長期護理保險服務機構(gòu)定點規(guī)劃。

　　2. 按照規(guī)劃，昆明市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)有關(guān)部門批準設(shè)立、登記的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、居家護理服務機構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采用遴選方式，確定長期護理保險定點服務機構(gòu)(以下簡稱定點服務機構(gòu))。

　　3. 定點服務機構(gòu)遵循屬地化管理的原則，實行協(xié)議管理，服務協(xié)議應明確權(quán)利義務，約定服務范圍、服務標準和結(jié)算方式等內(nèi)容。

　　4. 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立完善昆明市長期護理保險定點服務機構(gòu)管理機制，明確準入退出標準，完善考核體系，引導定點服務機構(gòu)開展良性競爭。

　　5. 在定點服務機構(gòu)規(guī)劃和管理中，要充分考慮邊遠鄉(xiāng)村地區(qū)實際，在確保服務可及的基礎(chǔ)上，有關(guān)配套制度的制定中給予適當傾斜與鼓勵，確保邊遠地區(qū)失能人員及時足額的公平享有長期護理保險待遇。

　　九、 工作要求

　　(一)加強統(tǒng)籌領(lǐng)導

　　進一步加強對深化試點工作的統(tǒng)籌部署，健全完善昆明市長期護理保險制度試點專項工作領(lǐng)導小組機制，領(lǐng)導小組各成員單位定期或不定期召開長期護理保險聯(lián)席會議，及時對推進工作中的重大問題、重要政策調(diào)整、重大輿情應對等進行研究解決，組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導有關(guān)部門、機構(gòu)按照工作職責開展工作，按照有關(guān)文件規(guī)定健全完善昆明市失能等級評估管理辦法，提升評估工作質(zhì)量和效率。各縣(市)區(qū)可參照建立縣區(qū)級部門聯(lián)席會議，由縣(市)區(qū)人民政府組織、督促各有關(guān)部門按照工作職責貫徹落實長期護理保險各項制度規(guī)定。

　　(二)提升部門合力

　　1. 醫(yī)療保障部門負責昆明市長期護理保險政策及相關(guān)配套文件的制定、調(diào)整與組織實施，研究、解決工作推進中出現(xiàn)的問題和困難，牽頭會同有關(guān)部門開展長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作，定期向上級部門匯報昆明市長期護理保險工作推進情況。

　　2. 財政部門負責按照政策規(guī)定提供相應的資金保障，會同醫(yī)保部門共同制定長期護理保險基金管理、結(jié)算、監(jiān)督等相關(guān)制度。

　　3. 衛(wèi)生健康部門在持續(xù)做好醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)護理服務管理、指導、監(jiān)督的基礎(chǔ)上，通過政策傾斜，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、護理從業(yè)人員提供優(yōu)質(zhì)高效的長期護理保險專業(yè)護理服務。

　　4. 人力資源社會保障部門負責做好工傷保險待遇與長期護理保險待遇的銜接，加大對長期護理保險從業(yè)人員資格認定、后備人才培訓的支持力度，進一步規(guī)范相關(guān)培訓制度。

　　5. 民政部門負責進一步規(guī)范完善養(yǎng)老服務機構(gòu)行業(yè)管理，會同醫(yī)保部門做好養(yǎng)老資源的科學合理配置，做好長期護理保險待遇與民政部門相關(guān)社會福利制度的有效銜接。

　　6. 稅務部門負責征繳長期護理保險費用有關(guān)工作。

　　7. 殘疾人聯(lián)合會負責做好長期護理保險待遇與殘疾人保障制度銜接工作。

　　8. 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理指導第三方機構(gòu)具體開展長期護理保險各項工作，健全完善全市統(tǒng)一的長期護理保險經(jīng)辦管理制度，加強與相關(guān)部門對接，配合完成制度實施的其他有關(guān)工作，確保各項經(jīng)辦業(yè)務的順利實施。

　　9. 參保單位和個人要按照規(guī)定，及時足額繳納長期護理保險單位及個人應繳保費部分，定點服務機構(gòu)要嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，落實長期護理保險相關(guān)政策，為參保人提供真實、有效、合規(guī)的長期護理保險服務。

　　(三)創(chuàng)新監(jiān)管方式

　　1. 醫(yī)療保障部門應建立健全長期護理保險基金監(jiān)管制度，切實抓好長期護理保險基金的日常監(jiān)督管理工作，加強與各有關(guān)部門的溝通協(xié)作，整合各方優(yōu)勢和力量，實現(xiàn)對長期護理保險基金的全方位監(jiān)管。

　　2. 市醫(yī)保局要加強請示報告，爭取支持，進一步加強長期護理保險信息系統(tǒng)建設(shè)，綜合運用大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控、舉報投訴、信息披露、現(xiàn)場核查、飛行檢查等方式，不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，確?；疬\行安全。財政部門應為基金監(jiān)管工作提供必要的資金保障。

　　本工作方案從2023年3月1日起施行，《昆明市人民政府印發(fā)關(guān)于全面開展長期護理保險制度試點工作方案的通知》(昆政發(fā)〔2020〕39號)同時廢止。

　　滇中新區(qū)，磨憨—磨丁合作區(qū)參照本方案執(zhí)行。