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　　“融軍保·山東”理賠須知

　　一、醫(yī)療費用理賠流程

　　（一）適用范圍

　　適用于社會基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)住院及門診慢特病醫(yī)療費用保險金、特定器械耗材醫(yī)療費用保險金、基因檢測費用保險金、質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保險金的理賠申請。

　?。ǘ├碣r申請

　　您可關(guān)注“山東融軍保”微信公眾號，依次點擊“服務(wù)中心”-“醫(yī)療費用理賠”，根據(jù)指引線上提交理賠申請及理賠材料。

　　您可通過撥打客服電話400-788-8181，在客服人員幫助下，通過發(fā)送電子郵件等方式提交理賠申請及理賠材料。

　　（三）理賠材料

　　1.如當次理賠金額在10000元以下，您需提供以下證明文件及資料的影印件：

　　（1）理賠申請書。如未通過“山東融軍?！蔽⑿殴娞柹暾埨碣r，則需下載打印理賠申請書填寫完畢后簽字上傳；

　　（2）投保人的退役軍人優(yōu)待證、現(xiàn)役軍人相關(guān)證件；

　?。?）被保險人和保險金申請人的身份證件，家屬關(guān)系證明（如結(jié)婚證、戶口本、關(guān)系證明）；

　?。?）由醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、完整病歷（住院/門診）、出院小結(jié)、藥品處方、醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單以及其他重要醫(yī)療記錄（包括但不限于體檢報告、醫(yī)學影像報告、病理病檢資料等）；

　?。?）針對異地就醫(yī)的情況，須提供社會基本醫(yī)療保險結(jié)算單、大病保險結(jié)算單；對于已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，應提供社會基本醫(yī)療保險機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結(jié)算證明原件，與之對應的病例資料、發(fā)票等全部理賠材料；

　?。?）保險金申請人銀行賬戶信息（未成年人或無民事行為能力人由法定監(jiān)護人代為領(lǐng)?。?；

　　（7）保險公司認為與確認保險事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　2.如當次理賠金額在10000元以上（含10000元），您還需提供以下證明文件及資料：

　　（1）需郵寄紙質(zhì)材料至中國融通財產(chǎn)保險有限公司理賠中心，所需紙質(zhì)材料內(nèi)容及具體郵寄地址以短信通知并以微信提示。

　?。?）需要按照國家反洗錢規(guī)定（參考保險公司提示）提供相應個人的姓名、性別、國籍、職業(yè)、住所地或工作單位地址、聯(lián)系方式、身份證件號碼和有效期等信息。

　　（四）理賠時效

　　1.在收到給付保險金申請后，保險公司認為有關(guān)證明和資料不完整的，于3個工作日內(nèi)一次性通知保險金申請人補充；

　　2.在收到給付保險金申請且材料完整后，保險公司于5個工作日內(nèi)作出核定；如遇復雜情形，可延展至30日。

　　二、特定藥品費用理賠流程

　?。ㄒ唬┨囟ㄋ幤肥潞罄碣r流程

　　1.理賠申請

　　您可關(guān)注“山東融軍?！蔽⑿殴娞?，通過點擊“服務(wù)中心”-“特藥事后理賠”，根據(jù)指引線上提交理賠申請及理賠材料。

　　2.理賠材料

　?。?）投保人的退役軍人優(yōu)待證、現(xiàn)役軍人相關(guān)證件；

　?。?）被保險人和保險金申請人的身份證件，家屬關(guān)系證明（如結(jié)婚證、戶口本、關(guān)系證明）；

　?。?）與用藥相關(guān)的住院病歷/出院小結(jié)及門診病歷（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等）；

　?。?）病理診斷報告；

　　（5）外配藥品處方；

　　（6）免疫組化/基因檢測報告；

　?。?）指定藥店開具的藥品發(fā)票及藥品明細清單（需注明藥品商品名、規(guī)格、單價和數(shù)量等）；若藥品名稱僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名（或生產(chǎn)廠家）、規(guī)格、單價和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章。若開票方名稱不全的（如沒有連鎖店具體名稱），也需在發(fā)票或藥品明細單上加蓋指定藥店公章；

　?。?）保險金申請人的銀行賬戶信息（未成年人或無民事行為能力人由法定監(jiān)護人代為領(lǐng)?。?/p>

　?。?）保險公司認為與確認保險事故性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；

　　（10）當次理賠金額在10000元以上（含10000元）時，需要按照國家反洗錢規(guī)定（參考保險公司提示）提供相應個人的姓名、性別、國籍、職業(yè)、住所地或工作單位地址、聯(lián)系方式、身份證件號碼和有效期等信息。

　　3.港澳特定藥品理賠

　　被保險人申請報銷港澳腫瘤特藥目錄內(nèi)保障的藥品，保險人僅對在“融軍?！ど綎|”廣東省港澳特定藥品指定醫(yī)療機構(gòu)（附錄3）的專科醫(yī)生開具處方并需前往在該醫(yī)療機構(gòu)治療，并在該機構(gòu)內(nèi)購買的、符合疾病適應癥及用法用量的、且符合《“融軍?！ど綎|”特定藥品目錄（港澳特定藥品目錄）》（附錄4.3）支付范圍的藥品費用給予保障。

　　（二）特定藥品直付理賠流程

　　1.國內(nèi)特定藥品

　?。?）購藥申請

　　關(guān)注“山東融軍保”微信公眾號，點擊“服務(wù)中心”-“特藥直付申請”，上傳特定藥品直付理賠材料影像件（建議購藥前5-7天申請）。

　　（2）藥品領(lǐng)取

　　被保險人申請購買《“融軍?！ど綎|”國內(nèi)特定藥品目錄》（附錄4.1）內(nèi)藥品，經(jīng)合理性審核通過后，服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領(lǐng)藥方式。

　　1 到店自?。喝绫槐ｋU人選擇自行前往“融軍保·山東”國內(nèi)特定藥品指定藥店（附錄1）領(lǐng)藥，服務(wù)專員將與被保險人確認領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至本產(chǎn)品指定藥店領(lǐng)取。

　　2 送藥上門：如被保險人選擇送藥上門服務(wù)，服務(wù)專員將與被保險人確認送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關(guān)材料。

　?。?）支付購藥費用

　　被保險人領(lǐng)藥時僅需支付經(jīng)保險公司理賠后剩余的個人自付藥品費用。

　?。?）特定藥品直付理賠材料

　　1退役軍人優(yōu)待證、現(xiàn)役軍人相關(guān)證件；

　　2被保險人和保險金申請人的身份證件，家屬關(guān)系證明（如結(jié)婚證、戶口本、關(guān)系證明）；

　　3與用藥相關(guān)的住院病歷/出院小結(jié)及門診病歷（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等）；

　　4病理診斷報告；

　　5藥品處方；

　　6免疫組化/基因檢測報告；

　　7保險公司認為與確認保險事故性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料；

　　8 當賠付金額在10000元以上（含10000元）時，需要按照國家反洗錢規(guī)定（參考保險公司提示）提供相應個人的姓名、性別、國籍、職業(yè)、住所地或工作單位地址、聯(lián)系方式、身份證件號碼和有效期等信息。

　　?提示：為便于為客戶提供更好服務(wù)，保險期間內(nèi)首次特定藥品費用理賠申請推薦使用特定藥品事后理賠服務(wù)，后續(xù)理賠申請推薦使用特定藥品直付理賠服務(wù)。

　　2.海南特定藥品

　　保險公司提供《“融軍?！ど綎|”特定藥品目錄（海南特定藥品目錄）》（附錄4.2）中特定藥品費用直付理賠服務(wù)。您可致電客服熱線400-005-7995進行申請，根據(jù)客服提示備齊特定藥品直付理賠材料，經(jīng)合理性審核通過之后，享受該類特定藥品直付理賠服務(wù)。

　?。?）預約及申請安排

　　服務(wù)專員將聯(lián)系被保險人了解詳細情況及收集相關(guān)資料，協(xié)助預約特定醫(yī)療機構(gòu)專家和辦理海南特定藥品申請的手續(xù)；

　?。?）治療安排及診前確認

　　在前往“融軍?！ど綎|”海南特定藥械指定醫(yī)療機構(gòu)（附錄2）就醫(yī)前，服務(wù)專員將在3個工作日內(nèi)為被保險人協(xié)助安排指定醫(yī)療機構(gòu)進行病情診斷，對被保險人病情體征再次評估，并按國家規(guī)定政策向政府有關(guān)部門提交臨床急需進口藥品的申報流程。申報獲批后，通知被保險人前往就診，為被保險人提供相關(guān)特藥的治療方案；如未通過申報流程，則不再為被保險人提供本次的特藥保險責任及服務(wù)。

　?。?）直賠服務(wù)

　　被保險人提交授權(quán)及理賠所需資料后，將由線上理賠平臺代為申請理賠，被保險人無需再向保險公司申請該特定藥品費用保險金。

　　3.理賠時效

　?。?）在收到保險事故通知后，在1個工作日內(nèi)初審給予理賠指導；

　?。?）在給付保險金申請后，保險公司認為有關(guān)證明和資料不完整的，于3個工作日內(nèi)一次性通知申請人補充；

　?。?）在收到給付保險金申請且材料完整后，于5個工作日內(nèi)作出核定；如遇復雜情形，可延展至30日。

　　?特別說明：

　　除審批通過的該特定藥品費用，治療中相關(guān)其他費用（包括診療掛號費、檢查費、手術(shù)費、住宿費、餐飲費、交通費等）均需被保險人自理。

　　三、理賠重要提示

　　1.關(guān)于出險時間的認定說明

　?。?）涉及住院醫(yī)療費用、質(zhì)子重離子醫(yī)療費用理賠的，以被保險人的入院時間作為出險時間，被保險人在保險期間內(nèi)出險，符合保險責任范圍。

　　（2）涉及特定藥品費用、特定器械耗材費用、基因檢測費用理賠的，以特定藥品、特定器械耗材、基因檢測費用對應發(fā)票中載明的時間作為出險時間，被保險人在保險期間內(nèi)出險，符合保險責任范圍。

　　2.須先經(jīng)社會基本醫(yī)療保險結(jié)算的情形

　?。?）社會基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)住院及門診慢特病醫(yī)療費用保險金責任中，被保險人未以參加社會基本醫(yī)療保險身份就醫(yī)并經(jīng)醫(yī)保結(jié)算的，保險人不承擔給付保險金責任。

　?。?）特定藥品醫(yī)療費用保險金、特定器械耗材醫(yī)療費用保險金責任中，如特定藥品、特定器械耗材屬于被保險人參保地或就醫(yī)地社會基本醫(yī)療保險支付范圍的，被保險人未以參加社會基本醫(yī)療保險身份就醫(yī)并經(jīng)醫(yī)保結(jié)算的，保險人不承擔給付保險金責任。

　　3.關(guān)于各項責任理賠申請材料的重要提示

　?。?）若被保險人是未成年人或無民事行為能力人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件、無民事行為能力證明、監(jiān)護關(guān)系證明（戶口本或出生證明或其他關(guān)系證明）。

　　（2）若被保險人身故，需同時提供醫(yī)學死亡證明、受益人或法定繼承人的身份及關(guān)系證明，存在兩個及以上繼承人時還需提供《受益人確定表》。

　?。?）若保險金申請人委托他人申請理賠，需提供保險金申請人（或監(jiān)護人）親筆簽署的《保險理賠申請委托授權(quán)書》，并提供委托雙方身份證件。

　　4.關(guān)于異地就醫(yī)的約定

　?。?）被保險人在山東省以外其他省市或地區(qū)就醫(yī)實際發(fā)生的、社會基本醫(yī)療保險支付范圍以內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后剩余應由被保險人個人自付的部分，保險人按照90%的異地就醫(yī)理賠比例納入可申請理賠范圍。

　　（2）未經(jīng)提前辦理異地就醫(yī)備案的臨時外出就醫(yī)人員，如未使用醫(yī)保結(jié)算，需要先回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保結(jié)算。

　?。?）異地就醫(yī)理賠比例適用于社會基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院及門診慢特病醫(yī)療費用，以及社會基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的特定藥品費用、特定器械耗材費用。

　　5.關(guān)于特藥理賠申請的約定

　　（1）藥品處方開具：特定藥品處方必須在保險期間內(nèi)由具有開具特定藥品處方資格的?？漆t(yī)生開具，被保險人疾病指征符合《“融軍?！ど綎|”特定藥品目錄》（附錄4）中約定的適應癥支付范圍，被保險人當前未產(chǎn)生耐藥，且每次處方劑量不超過30日。

　?。?）藥品申請：被保險人需配合特定藥品的慈善援助用藥申請。

　　（3）處方審核：保險公司將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，如果審核發(fā)現(xiàn)特殊問題，保險公司有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　　1提交的被保險人特定藥品相關(guān)的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍恕?/p>

　　2醫(yī)學材料中相關(guān)的科學檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。

　　6.各責任項下醫(yī)保定點醫(yī)院、二級及以上公立醫(yī)院

　　醫(yī)保定點醫(yī)院指中國大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，具體指山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療醫(yī)院及已在山東省醫(yī)療保障局辦理轉(zhuǎn)診、備案的非當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)。

　　二級及以上公立醫(yī)院指中國大陸境內(nèi)合法經(jīng)營的二級以上（含二級）的公立醫(yī)院普通部，不包含如下機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：

　?。?）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院；

　?。?）診所、康復中心、家庭病床、護理機構(gòu)；

　?。?）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。

　　7.特定藥品/特定器械耗材醫(yī)療費用保險金責任項下指定醫(yī)療機構(gòu)和指定藥店：

　?。?）國內(nèi)特定藥品指定藥店：見理賠須知附錄1

　?。?）海南特定藥品指定醫(yī)療機構(gòu)：見理賠須知附錄2

　　（3）港澳特定藥品指定醫(yī)療機構(gòu)：見理賠須知附錄3

　?。?）國內(nèi)特定器械耗材指定醫(yī)療機構(gòu)：山東省醫(yī)保定點醫(yī)院

　　（5）海南特定器械耗材指定醫(yī)療機構(gòu)：見理賠須知附錄2

　　8.基因檢測費用保險金責任項下指定檢測機構(gòu)：見理賠須知附錄5

　　9.質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保險金責任項下指定醫(yī)療機構(gòu)：上海質(zhì)子重離子醫(yī)院