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　　一、產(chǎn)品名稱本產(chǎn)品為“桂林惠民?！背鞘卸ㄖ菩蜕绫Ｑa充醫(yī)療保險。

　　二、保障計劃

　　三、保險責(zé)任

　　(一)基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，年度免賠額1.5萬元。在保險合同有效期內(nèi)，被保險人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷并接受住院治療，對于被保險人實際支出的符合桂林市基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，在扣除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額統(tǒng)籌、公費醫(yī)療等其他費用補償型醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付部分以及本合同約定的住院醫(yī)療保險責(zé)任免賠額后，對其余額按本合同約定的住院醫(yī)療保險責(zé)任給付比例給付住院醫(yī)療保險金。

　　1、參保人(健康及非既往癥人群)：桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)年度基本醫(yī)保最高支付限額以內(nèi)部分賠付比例為60%、年度基本醫(yī)保最高支付限額(含)以上部分賠付比例為70%;桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)外異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)年度基本醫(yī)保最高支付限額以內(nèi)部分賠付比例為50%、年度基本醫(yī)保最高支付限額(含)以上部分賠付比例為60%;

　　2、參保人(既往癥人群)：桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)年度基本醫(yī)保最高支付限額以內(nèi)部分賠付比例為40%、年度基本醫(yī)保最高支付限額(含)以上部分賠付比例為50%;桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)外異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)年度基本醫(yī)保最高支付限額以內(nèi)部分賠付比例為30%、年度基本醫(yī)保最高支付限額(含)以上部分賠付比例為40%;

　　3、保險理賠金額上限：保險人對被保險人基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用補償金總額以100萬元為限，一次或累計賠付住院醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險金金額達到100萬元時，保險人對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　(二)基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用，年度免賠額2萬元。在保險合同有效期內(nèi)，被保險人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷并接受住院治療，對于該被保險人實際支出的符合桂林市基本醫(yī)療保險范圍外的住院醫(yī)療費用，在扣除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額統(tǒng)籌、公費醫(yī)療等其他費用補償型醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付部分以及合同約定的住院醫(yī)療保險責(zé)任免賠額后，對其余額按合同約定的住院醫(yī)療保險責(zé)任給付比例給付住院醫(yī)療保險金。

　　1、參保人(健康及非既往癥人群)：賠付比例30%;

　　2、參保人(既往癥人群)：賠付比例10%;

　　3、保險理賠金額上限：保險人對被保險人基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用補償金總額以100萬元為限，一次或累計賠付住院醫(yī)療費用中自費藥品及自費材料費用總額達到100萬元時，保險人對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　(三)特定藥品費用(20種)，年度免賠額2萬元。在保險合同有效期內(nèi)，被保險人實際支出的醫(yī)療必需且合理的特定藥品費用，在扣除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額統(tǒng)籌、公費醫(yī)療等其他費用補償型醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付部分以及本合同約定的特定藥品保險責(zé)任免賠額后，對其余額按本合同約定的特定藥品保險責(zé)任給付比例給付特定藥品保險金。

　　1、參保人(健康及非既往癥人群)：桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)賠付比例60%、桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)外異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)賠付比例為?50%;

　　2、參保人(既往癥人群)：桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)賠付比例40%、桂林市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)外異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)賠付比例30%;

　　3、特定藥品費用報銷須同時滿足以下條件：

　　(1)特定藥品須同時符合《桂林惠民保特定藥品目錄》中所列示的商品名、通用名、生產(chǎn)廠家和適用癥;

　　(2)該特定藥品須由二級及以上大陸定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生(見釋義)開具處方，且為被保險人當(dāng)前治療必需的藥品;

　　(3)每次特定藥品處方劑量不超過1個月。4、保險理賠金額上限：保險人對被保險人特定藥品費用補償金總額以100萬元為限，一次或累計賠付特定藥品費用總額達到100萬元時，保險人對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　四、關(guān)于保險期間的約定保險期間以就醫(yī)時間(入院日期)為準(zhǔn)：

　　(1)同一次就醫(yī)(指一次出入院結(jié)算)，在保單責(zé)任起期(2023年1月1日)以前入院，在保單責(zé)任起期及以后出院的，保險人僅承擔(dān)保險責(zé)任起期至該次治療結(jié)束的費用。

　　(2)同一次就醫(yī)，在保單責(zé)任期內(nèi)入院，在保單責(zé)任終期(2023年12月31日)被保險人治療仍未結(jié)束的，保險責(zé)任自保險期間屆滿之時終止。

　　五、既往癥定義既往癥指在保險責(zé)任生效之前被保險人已經(jīng)知道或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。通常有以下幾方面：

　　一是已有明確診斷，長期治療未間斷;

　　二是已有明確診斷，治療后未完全消失，有間斷治療情況;

　　三是已有明確診斷，但未予治療;四是未明確診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在。以下6類屬于約定的既往癥：

　　(一)腫瘤類：惡性腫瘤(含淋巴瘤、白血病)—重度;指惡性細胞不受控制地進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD—10)的惡性腫瘤范疇。

　　(二)肝腎疾病類：嚴(yán)重慢性腎衰竭、肝硬化、嚴(yán)重慢性肝衰竭;嚴(yán)重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

　　(三)心腦血管及糖脂代謝疾病類：冠心病、心肌梗死、心絞痛、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、心房/心室撲動或顫動、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病、心力衰竭、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上);腦梗死、腦出血(外發(fā)性、非創(chuàng)傷性)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、帕金森病;3級高血壓;糖尿病且伴有并發(fā)癥(指胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)或2型糖尿病，且伴有局部并發(fā)癥(含心臟、腎臟、腦血管、視網(wǎng)膜、周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病足或視網(wǎng)膜并發(fā)癥)。

　　(四)肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　(五)器官移植：各種器官移植。

　　(六)其他：骨髓異常增生綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，潰瘍性結(jié)腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癱瘓、關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)、罕見病(2018版《第一批罕見病目錄》)

　　六、責(zé)任免除

　　(一)基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用的責(zé)任免除

　　1、因下列任一情形導(dǎo)致被保險人桂林市基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：

　　(1)被保險人未參加桂林市基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)或已在異地參?；踞t(yī)療保險但不符合桂林新市民標(biāo)準(zhǔn)的;

　　(2)不在桂林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或桂林市基本醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(3)被保險人參加桂林市基本醫(yī)療保險，但未經(jīng)桂林市基本醫(yī)療保險結(jié)算的;

　　(4)應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍;

　　(5)應(yīng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用;

　　(6)應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用;

　　(7)在境外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費用;

　　(8)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的費用;

　　(9)投保人對被保險人的故意行為以及被保險人自傷、違法、酗酒、吸毒、酒駕。

　　2、本合同約定的免賠額。

　　(二)基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用的責(zé)任免除

　　1、因下列情形導(dǎo)致被保險人桂林市基本醫(yī)療保險范圍外住院費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：

　　(1)被保險人未參加桂林市基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險)或已在異地參保基本醫(yī)療保險但不符合桂林新市民標(biāo)準(zhǔn)的;

　　(2)不在桂林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或桂林市基本醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(3)被保險人參加桂林市基本醫(yī)療保險，但未經(jīng)桂林市基本醫(yī)療保險結(jié)算的;

　　(4)應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍;

　　(5)應(yīng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用;

　　(6)應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用;

　　(7)在境外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費用;

　　(8)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的費用;

　　(9)投保人對被保險人的故意行為以及被保險人自傷、違法、酗酒、吸毒、酒駕。2、保健藥品及未納入醫(yī)保目錄的維生素、營養(yǎng)品。

　　3、口腔正畸類、口腔種植類、眼耳鼻整形術(shù)及其他各類美容整形類項目。

　　(三)對于使用保險合同約定的特定藥品的被保險人，如存在下列情形的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：

　　1、被保險人未經(jīng)醫(yī)生處方用藥;

　　2、使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品或藥物;

　　3、特定藥品處方的開具與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量不符;

　　4、相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效;

　　5、進行未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗性或者研究性治療;

　　6、在中國大陸境外(見釋義)的國家或地區(qū)接受治療。

　　七、釋義

　　(一)基本醫(yī)療保險：是指我國的基本醫(yī)療保障，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　(二)新市民：是指因本人創(chuàng)業(yè)就業(yè)、子女上學(xué)、投靠子女等原因來到城鎮(zhèn)常住，未獲得當(dāng)?shù)貞艏颢@得當(dāng)?shù)貞艏粷M三年的各類群體，包括但不限于進城務(wù)工人員、新就業(yè)大中專畢業(yè)生等。

　　(三)住院：指被保險人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實入住醫(yī)院正式病房接受治療的行為過程，但不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院，以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護理等非治療性行為。

　　(四)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用：是指被保險人就診發(fā)生的實際醫(yī)療費用扣除醫(yī)保目錄范圍外的自費費用后的醫(yī)療費用。

　　(五)醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費用：指被保險人本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按照有關(guān)規(guī)定不屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)而全部由個人支付的費用。本產(chǎn)品責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費用不包括責(zé)任免除約定的情形發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(六)年度基本醫(yī)保最高支付限額：指一個自然年度(1月1日至12月31日)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額。

　　(七)起付線：即年度免賠額。指在一個保單年度內(nèi)由保險人和被保險人事先約定，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，被保險人自行承擔(dān)損失，保險人不負責(zé)賠償?shù)念~度。本項目產(chǎn)品起付線為保單年度內(nèi)累計免賠額。

　　(八)?？漆t(yī)生:?指同時滿足以下四項資格條件的醫(yī)生

　　1、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　2、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　3、具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　4、在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

　　八、保單撤銷、退保

　　1、參保人可在“桂林惠民?！北紊掌谇吧暾埑穯危Ц侗ＹM不計利息全額退回。

　　2、若投保人在參保期后申請退保，保險合同對被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任自投保人申請退保日終止。自收到解除合同申請之日起30日內(nèi)向您退還本合同的現(xiàn)金價值。現(xiàn)金價值=已收保費x(1%-25%)x(1-m/n)，其中，m為已生效天數(shù)，n為保險期間的天數(shù)，經(jīng)過日期不足一日的按一日計算。若被保險人已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，投保人不得要求解除本合同。