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　　金城惠醫(yī)保20024特定高額藥品費用申請及給付

　　1、藥品處方開具：使用藥品的藥物處方必須由醫(yī)保指定的二級及二級以上公立醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品，購藥發(fā)票日期必須在保險期間。每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出本產(chǎn)品《“金城?惠醫(yī)保2024”特定高額藥品目錄》中所列明的適應(yīng)癥范圍。

　　指定專科醫(yī)生須滿足以下條件：①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;②具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;③具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;④確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　2、藥品申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往保險人指定的藥店(詳見“金城?惠醫(yī)?！惫娞?購買藥品。

　　3、處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。

　　藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

　　4、保險金計算

　　保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生(釋義見后“特定高額藥品費用申請及給付”)診斷并開具處方，在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院、藥店購買和使用本產(chǎn)品約定的特定藥品，對于該被保險人因此支出的必需且合理的該特定藥品費用，保險公司按以下計算公式計算保險金：

　　(1)若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額(不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額)超過起付線的，保險金計算公式為：

　　保險金 = 〔特定藥品醫(yī)療費用 - 社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等對于目錄內(nèi)、目錄外必需且合理醫(yī)療費用已補償金額 - 任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)已補償金額〕×賠付比例

　　(2)若被保險人從任何其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償金額(不包含社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助已補償金額)不超過起付線的，保險金計算公式為：

　　保險金 = 〔特定藥品醫(yī)療費用-社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等對于目錄內(nèi)、目錄外必需且合理醫(yī)療費用已補償金額 – 起付線〕×賠付比例

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