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　　保障內(nèi)容

　　(一)投保對(duì)象。贛州惠民保的投保對(duì)象為贛州市全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)年齡、戶籍、職業(yè)、健康狀況、既往病史、疾病風(fēng)險(xiǎn)等限制條件。贛州惠民保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行同期參保，根據(jù)需要可適當(dāng)延長。第一年參保率力爭達(dá)到全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的20%以上。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保費(fèi)欠繳、參保關(guān)系中斷等原因?qū)е聲和；蛑兄够踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇的，不享受贛州惠民保報(bào)銷待遇，待按規(guī)定補(bǔ)繳相關(guān)費(fèi)用，續(xù)保享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇后，開始享受贛州惠民保報(bào)銷待遇。

　　(二)保障范圍。贛州惠民保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇保障期一致。在保險(xiǎn)期內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或視同住院(急診、日間手術(shù)、一類慢性病門診等)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保政策范圍外個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用超過年度累計(jì)起付線的部分，按照規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。市醫(yī)療保障局會(huì)同市衛(wèi)健委、國家金融監(jiān)督管理總局贛州監(jiān)管分局指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)制定贛州惠民保商保目錄，并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，支持將本市醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品納入商保目錄。

　　(三)賠付順序。贛州惠民保參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用先按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等進(jìn)行報(bào)銷，再由贛州惠民保按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。沒有享受大病保險(xiǎn)待遇的，直接由贛州惠民保按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。

　　(四)保費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)贛州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障需求，參考其他省市標(biāo)準(zhǔn)，按照資金可平衡、商業(yè)可持續(xù)等原則，科學(xué)設(shè)定贛州惠民保保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及年度報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例、封頂線。第一年保費(fèi)原則上不超過100元，起付線不高于1.5萬元，封頂線不低于100萬元，后期結(jié)合年度賠付率和綜合運(yùn)營成本等情況，經(jīng)會(huì)商同意后可動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。

　　(五)資金監(jiān)管。承保機(jī)構(gòu)運(yùn)營費(fèi)用與參保率相掛鉤，贛州惠民保年度總賠付率不低于80%，同一保險(xiǎn)期保費(fèi)余額轉(zhuǎn)入下一保險(xiǎn)期滾存使用。年度籌集保費(fèi)收不抵支時(shí)，由承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，但可在下一年度適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)或賠付水平。建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)贛州惠民保資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，定期對(duì)贛州惠民保實(shí)施情況開展第三方審計(jì)和評(píng)估，評(píng)估結(jié)果納入對(duì)承保公司的考核評(píng)價(jià)，并作為準(zhǔn)入和退出共保體的重要依據(jù)。