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　　一、理賠流程

　　第一步，提交理賠申請(qǐng)材料

　　第二步，等待審核

　　第三步，理賠完成

　　(一)醫(yī)保目錄內(nèi)/外住院醫(yī)療費(fèi)用理賠流程

　　1、線上申請(qǐng)：關(guān)注“贛州惠民?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊理賠申請(qǐng)>住院理賠，根據(jù)提示上傳理賠影像材料。接到通知后將理賠紙質(zhì)資料郵寄(不接收到付件)或遞交至指定地址：(具體地址以后續(xù)公告為準(zhǔn))

　　現(xiàn)場(chǎng)遞交：服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)(詳見(jiàn)附件一)

　　2、線下申請(qǐng)：可通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)(詳見(jiàn)附件一)提交理賠相關(guān)資料申請(qǐng)理賠。

　　(二)特定高額藥品費(fèi)用理賠流程

　　1、線上申請(qǐng)：關(guān)注“贛州惠民保”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊理賠申請(qǐng)>特藥理賠，根據(jù)提示上傳理賠影像材料。接到通知后將理賠紙質(zhì)資料郵寄(不接收到付件)或遞交至指定地址：(具體地址以后續(xù)公告為準(zhǔn))

　　現(xiàn)場(chǎng)遞交：服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)(詳見(jiàn)附件一)

　　2、線下申請(qǐng)：可通過(guò)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)(詳見(jiàn)附件一)提交理賠相關(guān)資料申請(qǐng)理賠。

　　受理“惠民?！崩碣r材料服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)(詳見(jiàn)附件一)

　　二、理賠資料

　　(一)住院醫(yī)療理賠資料：

　　1、理賠申請(qǐng)書

　　2、醫(yī)保結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件加蓋公章，第三方理賠分割單證明原件(若被保險(xiǎn)人已通過(guò)其它途徑獲得了部分醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償并無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件時(shí)，需提供醫(yī)療費(fèi)用憑證復(fù)印件，同時(shí)出具注明已給付比例和金額、加蓋支付費(fèi)用單位公章的分割單等相關(guān)證明);

　　3、門(急)診病歷/住院病歷/出院小結(jié)(住院病歷含病案首頁(yè)、出/入院記錄、影像檢查報(bào)告等);

　　4、費(fèi)用明細(xì)清單;

　　5、所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料;

　　6、被保險(xiǎn)人身份證(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)、受益人銀行卡(未開通銀行卡的老人，需提供領(lǐng)款人的身份證復(fù)印件、關(guān)系證明);

　　7、若被保險(xiǎn)人身故，需提供醫(yī)學(xué)死亡證明、戶口注銷證明、受益人有效身份證和關(guān)系證明。

　　(二)特定高額藥品理賠資料：

　　1、理賠申請(qǐng)書

　　2、有效處方筏和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件加蓋公章的、費(fèi)用明細(xì)清單、第三方理賠分割單證明原件(若被保險(xiǎn)人已通過(guò)其它途徑獲得了部分醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償并無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件時(shí)，需提供醫(yī)療費(fèi)用憑證復(fù)印件，同時(shí)出具注明己給付比例和金額、加蓋支付費(fèi)用單位公章的分割單等相關(guān)證明);

　　3、門(急)診病歷/住院病歷/出院小結(jié)(住院病歷含病案首頁(yè)、出/入院記錄、影像檢查報(bào)告等)，首次申請(qǐng)需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料。

　　4、病理診斷報(bào)告

　　5、藥品處方、藥品發(fā)票、費(fèi)用清單

　　6、免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告

　　7、 被保險(xiǎn)人身份證(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)、受益人銀行卡(未開通銀行卡的老人，需提供領(lǐng)款人的身份證復(fù)印件、關(guān)系證明)

　　8、若被保險(xiǎn)人身故，需提供醫(yī)學(xué)死亡證明、戶口注銷證明、受益人有效身份證和關(guān)系證明。

　　三、各項(xiàng)責(zé)任理賠申請(qǐng)材料重要提示

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需提供醫(yī)學(xué)死亡證明、戶口注銷證明、受益人有效身份證明和關(guān)系證明;

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件;

　　4、保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件;

　　5、被保險(xiǎn)人應(yīng)自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起，2年內(nèi)向保險(xiǎn)人提出理賠申請(qǐng);

　　6、非首次申請(qǐng)時(shí)須提交處方日期15日內(nèi)的相關(guān)就診記錄(住院病歷、門診病歷、影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告等)。

　　四、既往癥人群

　　被保險(xiǎn)人在每個(gè)年度保險(xiǎn)期間生效前已患有以下疾病，無(wú)論是否治愈，均認(rèn)定該被保險(xiǎn)人屬于既往癥人群，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的用于治療以下18種既往癥疾病及其相關(guān)的并發(fā)癥，且符合“贛州惠民保”保障責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部按既往癥責(zé)任約定的20%比例賠付。

　　(1)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　(2)腎功能不全;

　　(3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;

　　(4)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)、主動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈創(chuàng)傷;

　　(5)腦血管疾病(腦梗死、腦出血、腦栓塞及腦卒中后遺癥);

　　(6)高血壓病(III期);

　　(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎;

　　(8)糖尿病且伴有并發(fā)癥;

　　(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

　　(10)癱瘓;

　　(11)再生障礙性貧血;

　　(12)潰瘍性結(jié)腸炎;

　　(13)胰腺炎;

　　(14)嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥;

　　(15)器官移植等后期抗排斥治療;

　　(16)嚴(yán)重阿爾茨海默病;

　　(17)罕見(jiàn)病(戈謝病、糖原累積病II型、法布里病、黏多糖貯積癥IVA型;

　　(18)先天性疾病、遺傳性疾病、基因性疾病。

　　五、注意事項(xiàng)

　　(一)理賠時(shí)效

　　在收到客戶齊全理賠材料后，對(duì)性質(zhì)明確，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，將在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核定。情行復(fù)雜的，將在30日內(nèi)(需要投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和材料的時(shí)間不計(jì)算在內(nèi))做出核定。

　　(二)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　1、中華人民共和國(guó)境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，具體指基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院(不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室)，且應(yīng)符合下列所有條件：

　　(1)擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照;

　　(2)設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù);

　　(3)有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù);

　　2、特定高額藥品醫(yī)療保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院、藥店購(gòu)買和使用保險(xiǎn)合同約定的特定藥品(詳見(jiàn)附件二)。

　　(三)指定專科醫(yī)生

　　指定?？漆t(yī)生：指定?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：

　　1、具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;

　　2、具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);

　　3、具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　4、 相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時(shí)，所服務(wù)醫(yī)院為二級(jí)及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　六、附件

　　附件一、線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)

圖源：贛州惠民保

　　附件二：《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》

圖源：惠民保

　　說(shuō)明：為更好地向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及市場(chǎng)變化等情況，本產(chǎn)品保留對(duì)《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》調(diào)整的權(quán)力。如藥品目錄有調(diào)整，相關(guān)信息將在“贛州惠民?！蔽⑿殴娞?hào)公布。

　　附件三：“贛州惠民保”特定高額藥品指定藥房

圖源：贛州惠民保

　　【特別說(shuō)明:本產(chǎn)品有權(quán)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品指定藥】