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　　溫州市全民醫(yī)療保障辦法

　　為建立健全共富型大醫(yī)療保障體系，保障公民基本醫(yī)療需求，加快構建浙南醫(yī)療高地，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　一、總體目標

　　構建以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、職工醫(yī)療互助、慈善幫扶(醫(yī)保紓困)等相互銜接、共同發(fā)展、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障制度體系。

　　本市基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(含生育保險)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　二、職責分工

　　市醫(yī)療保障行政主管部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保障管理工作。縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門負責當?shù)鼗踞t(yī)療保障相關工作。市、縣兩級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照規(guī)定職責承擔醫(yī)療保障的相關具體事務。

　　發(fā)改、經(jīng)信、教育、公安、民政、財政、稅務、人力社保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、審計、市場監(jiān)管、統(tǒng)計、大數(shù)據(jù)發(fā)展管理、工會、婦聯(lián)、殘聯(lián)、紅十字會、慈善等部門和單位按照各自職責做好醫(yī)療保障的相關工作。

　　縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)兩級政府負責本轄區(qū)醫(yī)療保障組織實施工作。

　　三、職工基本醫(yī)療保險

　　(一)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)按規(guī)定建立統(tǒng)籌基金(含住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌)和個人賬戶基金，由用人單位和職工按照以下標準繳納：

　　1.用人單位應當依法申報、按時足額繳納職工醫(yī)保費。用人單位以本單位職工工資總額作為繳費基數(shù)，按9.2%(其中住院統(tǒng)籌5.2%、門診統(tǒng)籌3%、生育保險1%)的比例按月繳納;在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，按2%的比例按月繳納。

　　2.靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加職工醫(yī)保，參保所需費用由本人承擔。繳費基數(shù)可由其本人按照上年度浙江省社會平均工資的固定比例申報。可通過銀行協(xié)議扣款、線上平臺自助繳費等方式按月向稅務機關繳納。探索新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參保模式，重點保障住院統(tǒng)籌待遇。

　　繳費基數(shù)的確定按國家、省相關規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)一社會保險費征收模式，明確繳費人自行申報義務，穩(wěn)步有序實現(xiàn)用人單位和個人自行向稅務部門申報醫(yī)療保險費。

　　(二)參保人員辦理退休或者達到法定退休年齡時，其職工醫(yī)保累計繳費年限達到二十年的不再繳費，其中門診統(tǒng)籌按實際繳費年限計算(享受公務員補助醫(yī)療人員除外)。未達到二十年的，可一次性繳納或按月延續(xù)繳納不足年限的職工醫(yī)保費。參保單位應按職工在本單位實際工作年限，繳納相應年限的職工醫(yī)保費。

　　選擇按月延繳職工醫(yī)保費的參保人員，繳費標準按同期靈活就業(yè)人員標準執(zhí)行，享受在職職工醫(yī)保待遇，其生育保險不再繳納;選擇一次性補繳職工醫(yī)保費的參保人員，繳費基數(shù)為辦理補繳時的上年度浙江省社會平均工資，繳費費率為8.2%(其中住院統(tǒng)籌5.2%，門診統(tǒng)籌3%)。

　　引進人才、公職人員異地調入、退復員軍人、轉業(yè)軍官等人員參加本市基本醫(yī)療保險按上級有關規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)根據(jù)國家、省改革精神，穩(wěn)步推進職工醫(yī)保個人賬戶改革。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。具體實施細則由市醫(yī)療保障部門會同財政部門研究，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

　　(四)參保單位應按規(guī)定辦理職工醫(yī)保登記。職工醫(yī)保參保人員待遇享受條件按照《浙江省醫(yī)療保障條例》規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)一個醫(yī)保年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用(含特殊病種門診，下同)，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.按醫(yī)療機構等級設立統(tǒng)籌基金起付標準：基層醫(yī)療機構200元，二級及其他醫(yī)療機構300元，三級醫(yī)療機構600元。在起付標準以下部分，由個人自付。

　　2.最高限額為上年度浙江省社會平均工資的6倍，超過最高限額的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.超過起付標準至最高限額以下部分，在職人員和退休人員住院統(tǒng)籌基金分別支付90%和95%，個人分別自付10%和5%。

　　(六)一個醫(yī)保年度內，職工醫(yī)保參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費用，按以下規(guī)定支付：

　　1.設立統(tǒng)籌基金起付標準，分別為在職人員600元，退休人員400元。在起付標準以下部分，由參保人員個人自付。

　　2.最高限額10000元，超過最高限額的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.超過起付標準至最高限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：在基層醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付80%;在二級及其他醫(yī)療機構、零售藥店就醫(yī)購藥，統(tǒng)籌基金支付70%;在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付60%;在救護車上發(fā)生的醫(yī)療費用，按其送達醫(yī)療機構普通門診的承擔比例結算。

　　職工個人賬戶改革實施后，門診待遇應作適當調整。

　　四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

　　(一)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)分為普通居民醫(yī)保和大學生基本醫(yī)療保險，已參加職工醫(yī)?；蛳碛衅渌t(yī)療保障待遇以外的人員，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　1.下列人員參加普通居民醫(yī)保：具有本市戶籍或取得本地居住證的居民;中小學、幼兒園、職業(yè)學校的在冊學生兒童(以下簡稱學生兒童);國家、省、市規(guī)定的其他人員。

　　2.本市大中專院校(含技校)在冊學生(以下簡稱大學生)參加大學生基本醫(yī)療保險。

　　(二)居民醫(yī)保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成，用于建立居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。其中，普通居民醫(yī)保人均籌資額標準不低于本市上一年度居民人均可支配收入的2.5%，參保人員個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一;財政補助部分，按照現(xiàn)行財政體制分別承擔。

　　建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的籌資機制和籌資標準的動態(tài)調整機制。居民醫(yī)?；I資標準由市醫(yī)療保障、財政和稅務部門根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況，提出調整方案經(jīng)市政府同意后執(zhí)行。

　　(三)本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭成員、持《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人、孤兒、困境兒童及縣級以上政府規(guī)定的其他資助參保對象，其居民醫(yī)保的個人繳費部分，由當?shù)刎斦枰匀~補助。

　　對持居住證參保的人員，個人按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴世U費，各級財政按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。

　　(四)居民醫(yī)保費按年度繳納，一個年度內繳費標準不變。城鄉(xiāng)居民應當在每年年底前向稅務機關申報繳納下一年度的居民醫(yī)保費，原則上繳費時間為每年的10至12月份，根據(jù)需要可適當延長。大學生及學生兒童參保時間可結合開學時間，集中辦理參保繳費。居民醫(yī)保費可以通過銀行協(xié)議扣款、線上平臺自助繳費等方式繳納。

　　居民醫(yī)保待遇享受條件按照《浙江省醫(yī)療保障條例》規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)一個醫(yī)保年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用(含特殊病種門診，下同)，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.按醫(yī)療機構等級設立統(tǒng)籌基金起付標準：基層醫(yī)療機構300元，二級及其他醫(yī)療機構400元，三級醫(yī)療機構700元。起付標準以下部分，由個人自付。

　　2.最高限額20萬元，超過最高限額的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.起付標準以上最高限額以下部分，按以下比例支付：在基層醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%;在二級及其他醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%;在三級醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

　　(六)一個醫(yī)保年度內，本市普通居民醫(yī)保參保人員(大學生醫(yī)保除外)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診費用，按以下規(guī)定支付：

　　1.設門診統(tǒng)籌起付標準，起付標準為100元。其中，基層醫(yī)療機構不設起付標準。起付標準以下部分，由個人自付。

　　2.最高限額為1500元。超過最高限額的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.起付標準以上最高限額以下部分，按以下比例支付：在基層醫(yī)療機構就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自付50%;在市內其他醫(yī)療機構就醫(yī)或在零售藥店購藥的，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自付65%。

　　4.健全居民醫(yī)保慢性病門診保障制度，門診待遇適當向慢病居民醫(yī)保參保人員傾斜。

　　(七)本市大學生醫(yī)保繳費標準暫按每年220元/人確定，其中個人繳納70元，財政補助150元。按照國家醫(yī)保待遇清單要求，穩(wěn)步推進大學生醫(yī)保制度改革。

　　五、生育保險

　　(一)按照國家和省有關規(guī)定，生育保險與職工醫(yī)保合并實施。生育保險基金并入職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金統(tǒng)一征繳。

　　(二)生育保險待遇享受起始時間與職工基本醫(yī)療保險一致。其中生育津貼待遇享受應在本市足額連續(xù)正常繳納生育保險費6個月以上;未滿6個月的，可繼續(xù)在本市繳納生育保險費，待滿6個月后可作回溯支付。

　　(三)按照國家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的參保人員，在定點醫(yī)療機構就診期間發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險費用支付方式執(zhí)行。

　　(四)生育津貼支付天數(shù)按照《浙江省女職工勞動保護辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)執(zhí)行。

　　1.妊娠7個月(含)以上生育、終止妊娠或者妊娠7個月以下早產(chǎn)的，享受98天的生育津貼，其中符合《浙江省人口與計劃生育條例》第二十二條規(guī)定的，再增加延長產(chǎn)假天數(shù)的生育津貼;妊娠4個月(含)以上7個月以下終止妊娠的，享受42天的生育津貼;妊娠4個月以下終止妊娠或者患子宮外懷孕實施手術的，享受15天的生育津貼。

　　2.女職工生育遇有下列情形的，可以增加生育津貼：生育時遇難產(chǎn)實施剖宮產(chǎn)、采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術、臀位牽引術的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼。

　　國家調整生育休假期限的，以上計發(fā)天數(shù)隨之調整。

　　(五)生育津貼計算公式為：生育津貼=用人單位上年度職工月平均工資÷30×產(chǎn)假天數(shù)。

　　用人單位上年度職工月平均工資，以上年的醫(yī)保年度該用人單位申報的醫(yī)療保險繳費工資總額，除以對應的累計參保總人數(shù)確定。當年新成立的用人單位上年度職工月平均工資，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照該用人單位參保職工第一個月申報的醫(yī)療保險繳費工資平均數(shù)計算。

　　靈活就業(yè)人員生育津貼計發(fā)基數(shù)按上年度靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)確定。

　　生育津貼與產(chǎn)假期間職工本人工資不能重復享受。若生育津貼低于職工本人平均工資的，由用人單位補足差額部分。

　　六、補充醫(yī)療保險

　　(一)健全大病保險制度，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員統(tǒng)一納入大病保險制度保障范圍。大病保險具體籌資、待遇等政策由市醫(yī)療保障部門會同財政等相關部門另行制定。

　　(二)國家公務員在參加職工醫(yī)保和大病保險的基礎上，按規(guī)定參加公務員醫(yī)療補助。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同財政部門另行制定。

　　(三)結合本市實際情況，建立健全滿足不同群體、保障多種醫(yī)療需求的多層次補充醫(yī)療保險體系。

　　做好全民健康補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保制度的銜接，將職工大病醫(yī)療救助整合優(yōu)化為職工健康補充醫(yī)療保險。

　　七、醫(yī)療救助

　　本市醫(yī)療救助工作按照《溫州市醫(yī)療救助辦法》(溫政辦〔2020〕78號)有關規(guī)定執(zhí)行，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度。

　　推進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調，逐步實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，提高救助資金使用效率。

　　八、其他醫(yī)療保障

　　(一)鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，引導商業(yè)保險機構建立面向所有基本醫(yī)療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的商業(yè)健康保險，對參保人員基本醫(yī)保、大病保險等之外的醫(yī)療費用給予補充性保障。鼓勵用人單位為職工購買商業(yè)健康保險。

　　(二)建立和完善慈善幫扶等社會力量參與醫(yī)療救助機制，加強政府救助與社會力量有效銜接，動員引導社會力量參與救助保障。

　　鼓勵各縣(市、區(qū))籌集設立具有公益性質的“慈善醫(yī)療救助共富基金”，專項用于困難群眾醫(yī)療救急、高額醫(yī)療費用化解、特殊病種護理等項目，發(fā)揮補充救助作用。

　　(三)按照由市區(qū)向全市域、由職工向城鄉(xiāng)居民逐步全覆蓋的原則，穩(wěn)步推進長期護理保險制度?；I資標準根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、護理需求、護理服務成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則合理確定。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的動態(tài)籌資機制。

　　九、其他特殊人群參保

　　(一)離休干部(老紅軍)、離休配偶、一級至六級殘疾軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療經(jīng)費由原渠道解決。

　　中華人民共和國成立前參加革命的老工人在參加基本醫(yī)療保險基礎上的醫(yī)療保障待遇，按原政策執(zhí)行。

　　市級以上勞動模范和1956年至1964年期間的省先進生產(chǎn)(工作)者，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費，按《溫州市人民政府關于進一步完善和落實勞動模范待遇的通知》(溫政發(fā)〔2021〕8號)規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實施后改制的事業(yè)單位“兩保”人員，由用人單位按上一年度省社平工資的10.2%(其中門診統(tǒng)籌5%，住院統(tǒng)籌5.2%)一次性繳納醫(yī)療保險費后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡;繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫(yī)療包干費、門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實施后企(事)業(yè)單位改制時解除勞動關系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應工齡，按上一年度省社平工資的10.2%(其中門診統(tǒng)籌5%，住院統(tǒng)籌5.2%)一次性繳納住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費，享受相應年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。享受待遇期滿后，應按規(guī)定繼續(xù)繳納職工住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，按月延繳或一次性繳納補足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策實施后改制的企(事)業(yè)單位退休人員補充醫(yī)療保險費的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險費的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)本市職工醫(yī)保制度實施前已退休、退職人員，原用人單位按照參保當年醫(yī)療保險繳費基數(shù)和費率及退休退職人員應繳年限一次性繳納職工醫(yī)保費。退休、退職人員應繳年限計算標準為：不滿70周歲的，計算至75周歲;70周歲以上的，按5年計算。

　　(四)用人單位破產(chǎn)的，應為一級至四級工傷職工繳納職工醫(yī)保費，以當年醫(yī)保繳費基數(shù)按每年遞增3%計算一次性繳納職工醫(yī)保費至退休，退休時繳費年限不滿20年的，由用人單位一次性補足后，終身享受職工醫(yī)保待遇。

　　十、醫(yī)療保障基金管理

　　(一)醫(yī)療保障基金，包括職工醫(yī)保(含生育保險)基金、居民醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU基金、醫(yī)療救助資金和長期護理保險基金等專項基(資)金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應按照規(guī)定加強基金管理，醫(yī)療保障等相關行政部門加強監(jiān)督。

　　基本醫(yī)療保險基金實行收支預算管理，基金當期收不抵支時，采取動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。不足支付時，按本市相關規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)基本醫(yī)療保險按照國家、省規(guī)定的藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務支付范圍支付，補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內費用范圍執(zhí)行。

　　十一、醫(yī)療保障服務管理

　　(一)建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當推進醫(yī)療保障經(jīng)辦事項與相關政務服務事項協(xié)同辦理。加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)療保障公共服務全覆蓋。

　　(二)參保人員就醫(yī)購藥，應當出示醫(yī)保相關憑證，定點醫(yī)藥機構應校驗核實參保人信息后，方可就診、購藥。

　　參保人員住院治療終結時，定點醫(yī)療機構應通知出院，及時辦理出院手續(xù)。參保人員無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。

　　(三)建立健全基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理制度，待遇標準視同住院，其醫(yī)療費用列入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種暫定為：各類惡性腫瘤的治療;器官移植后的抗排異治療;腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療;再生障礙性貧血的治療;血友病的治療;重性精神病人藥物維持治療;糖尿病胰島素治療;肺結核病輔助治療(限耐多藥治療);兒童孤獨癥治療;癲癇。

　　上級文件對特殊病種范圍有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　(四)建立基本醫(yī)療保險慢性病門診保障制度，門診慢性病病種暫定為：高血壓;糖尿病;肺結核;冠心病;支氣管哮喘;慢性腎臟病;慢性阻塞性肺疾病;慢性肝病;帕金森病;類風濕關節(jié)炎;阿爾茨海默病;精神分裂癥(情感性精神病);高脂血癥。

　　上級文件對醫(yī)保慢性病門診保障制度有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　(五)按照分級診療的要求，參保人員原則上應在參保地就醫(yī)。因病情需要轉溫州市外就診的，需轄區(qū)內最高等級醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)療機構辦理轉診。

　　已辦理轉診手續(xù)或因緊急情況等到市外醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員，其中，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員個人自付10%，再按參保地基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇支付;符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費用，職工參保人員無需先行自付，按參保地基本醫(yī)保待遇支付，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　未按規(guī)定辦理轉診或不屬于轉外就醫(yī)病種范圍自行轉市外就醫(yī)的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，在參保地醫(yī)保政策原支付比例基礎上下降20%。

　　(六)異地長期居住的參保人員，辦理異地安置備案后，在備案有效期內可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結算服務，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，按第十一點第(五)項轉診轉院待遇執(zhí)行。

　　異地長期居住人員登記備案后，備案長期有效;變更或取消備案的時限，原則上為6個月。臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上為6個月，有效期內可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結算服務。

　　(七)已按規(guī)定辦理轉診或異地安置備案手續(xù)的人員，在全國聯(lián)網(wǎng)跨省異地定點醫(yī)藥機構刷卡結算的，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用原則上按就醫(yī)地醫(yī)保政策確定，起付標準、支付比例、最高限額按參保地政策執(zhí)行。參保人員不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　(八)參保人員因緊急情況需在統(tǒng)籌地區(qū)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付后，由用人單位或者個人按有關規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結算，待病情穩(wěn)定后轉入定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按規(guī)定報銷醫(yī)療費用。

　　(九)市醫(yī)療保障行政主管部門應當建立健全基本醫(yī)療保險基金總額預算管理下的按DRGs點數(shù)法付費、按床日付費、中醫(yī)按病種付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式。具體實施細則由醫(yī)療保障部門會同與財政、衛(wèi)健部門制定。

　　(十)一個醫(yī)保年度內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計算起付標準。

　　一個醫(yī)保年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院起付線標準和醫(yī)療費用最高限額，在不同險種間轉換時，對轉換前發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，在轉換險種后予以累計。

　　十二、監(jiān)督檢查與法律責任

　　(一)醫(yī)療保障行政主管部門應加強基本醫(yī)療保險服務數(shù)據(jù)智能監(jiān)管和費用智能審核，評估基本醫(yī)療保險基金運行風險，確定重點監(jiān)管事項和監(jiān)管對象，及時開展監(jiān)管處置。

　　(二)醫(yī)療保障行政主管部門應當會同衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等有關部門，依法加強對參保人員、參保單位、醫(yī)藥機構及其醫(yī)保醫(yī)師、藥師、從業(yè)人員的監(jiān)督檢查，完善醫(yī)療保障信息歸集、信用評價機制，將信用評價結果與定點醫(yī)藥機構績效考評相結合，依法實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

　　定點醫(yī)藥機構、參保人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，責令退回騙取的醫(yī)療保險基金，并按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》有關規(guī)定予以處罰，同時抄告相關部門。

　　(三)醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員有違反法律、行政法規(guī)規(guī)定行為的，由醫(yī)療保障行政主管部門責令其限期改正，追回醫(yī)療保險基金損失，并給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　十三、其他

　　(一)統(tǒng)一全市職工和居民醫(yī)保年度為當年1月1日至12月31日，與自然年度保持一致。

　　(二)醫(yī)療保障政策根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡情況需要調整的，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

　　(三)本辦法中下列用語的含義：

　　最高限額，指參保人員在一個結算年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的最高額度。

　　自付費用，指患者就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險和大病保險目錄范圍內自行承擔的費用。

　　起付標準、支付比例的含義解釋按照《浙江省醫(yī)療保障條例》執(zhí)行。

　　(四)本辦法所稱的“以上”“以下”“以內”“屆滿”，包括本數(shù);所稱的“不滿”“超過”，不包括本數(shù)。

　　本辦法所稱退職人員是指按《國務院關于頒發(fā)<國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法>和<國務院關于工人退休、退職的暫行辦法>的通知》(國發(fā)〔1978〕104號)辦理退職手續(xù)的人員。

　　本辦法自2023年1月1日起施行。本辦法實施后，與本辦法規(guī)定不一致，按本辦法執(zhí)行;上級部門如有新的規(guī)定，按上級有關規(guī)定執(zhí)行。