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　　大連城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報(bào)銷政策（2023年1月1日起實(shí)施）

　　為貫徹落實(shí)《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）和《關(guān)于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》（遼醫(yī)?！?022〕17號(hào)）要求，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題通知如下。

　　一、適用范圍

　　本通知適用于我市居民醫(yī)保參保人員。

　　二、普通門診統(tǒng)籌

　　參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱普通門診醫(yī)療費(fèi)用），由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付：

　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)。在特殊三級(jí)（包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同）發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)未成年和大學(xué)生參保人的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元，350元，250元，150元；對(duì)成年參保人的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、700元、300元和150元。參保人員在傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為150元。已經(jīng)由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用，不累計(jì)計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ǘ┲Ц侗壤?。參保人員在三級(jí)（包括特殊三級(jí)和其他三級(jí)）、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的超過上述起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為50%、55%和60%。參保人員在傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為60%。

　　（三）支付限額。參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為500元。

　?。ㄋ模﹥A斜待遇。參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　三、門診慢特病

　?。ㄒ唬┐稣?。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病的保障范圍。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費(fèi)用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍。

　　參?；颊呖梢酝瑫r(shí)享有多項(xiàng)門診慢特病待遇，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得。門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇可以兼得。一筆門診醫(yī)療費(fèi)用只能按一項(xiàng)待遇支付。參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計(jì)算當(dāng)年最高支付限額。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)支付金額。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費(fèi)用納入住院費(fèi)用中按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

　?。ǘ┐鱿硎芷凇ｉT診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請認(rèn)定。對(duì)滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格。

　?。ㄈ┙?jīng)辦服務(wù)。參保人員須經(jīng)檢診認(rèn)定后方能享受門診慢特病待遇。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程做好病種認(rèn)定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)工作。

　?。ㄋ模┩肝鼋Y(jié)算方式。與居民醫(yī)保門診透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式參照職工醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額為6000元。

　　四、其他事項(xiàng)

　?。ㄒ唬┐鰵w并。居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障待遇保留，繼續(xù)實(shí)施。未列入門診慢特病病種范圍的原門診規(guī)定病種、門診定點(diǎn)供藥、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實(shí)行費(fèi)用保障。其中，已通過認(rèn)定享受原門診規(guī)定Ⅰ類病種（精神分裂癥除外）、慢性心力衰竭病種待遇的參保人享受病種過渡待遇：普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至2000元。

　　（二）異地就醫(yī)。按規(guī)定辦理異地長期居住的居民醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇。居民醫(yī)保參保人員異地臨時(shí)就醫(yī),在就醫(yī)地不享受居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受門診慢特病待遇。參保人員在異地透析治療，按每月6000元進(jìn)行限額報(bào)銷。

　　（三）其他情況。參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店配藥時(shí)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。參保人員在定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用與線下門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。參保人員中途享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額按全年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　?。ㄋ模﹫?zhí)行時(shí)間。本通知規(guī)定自2023年1月1日起實(shí)施。《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于大連市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2019〕109號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白實(shí)行門診定點(diǎn)供藥等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕42號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于慢性心力衰竭（NYHAⅡ級(jí)及以上）檢診標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)就醫(yī)單位有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整惡性腫瘤等Ⅰ類門診規(guī)定病種檢診時(shí)間等有關(guān)事宜的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整重癥尿毒癥患者門診透析治療醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕70號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整門診規(guī)定病種Ⅰ類檢診有關(guān)規(guī)定的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕103號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于門急診搶救醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于做好我市結(jié)核病防治醫(yī)療保障工作的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕117號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整血友病門診治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號(hào)）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于惡性腫瘤門診內(nèi)分泌治療醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào)）和《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于未成年居民門診康復(fù)治療醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕55號(hào)）等同步廢止。

　　附件：

　　1.居民醫(yī)保門診慢特病待遇表

　　2.部分病種費(fèi)用保障范圍（試行）

　　大連市醫(yī)療保障局

　　2022年12月2日

　?。ù思_發(fā)布）

　　附件1

　　附件2

　　居民醫(yī)保門診慢特病待遇表

　　部分病種的待遇保障范圍（試行）

　　一、惡性腫瘤

　　1.惡性腫瘤放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療的保障范圍都包括輔助治療，放化療的人員可以進(jìn)行內(nèi)分泌和鎮(zhèn)痛治療，內(nèi)分泌治療的人員可以進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

　　2.惡性腫瘤的輔助治療包括以下保障范圍：在門診進(jìn)行惡性腫瘤（含部分良性腫瘤）診斷治療相關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目（檢查化驗(yàn)）、醫(yī)用耗材。藥品包括國家醫(yī)保藥品目錄中的西藥和中成藥；西藥不含腸外營養(yǎng)液（注射劑，XB05BA）藥品，中成藥限于藥品目錄中腫瘤用藥中的藥品（分類代碼ZC）。藥品的醫(yī)保支付應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)保藥品目錄的限定范圍執(zhí)行。

　　二、透析

　　1.血液透析：包括常規(guī)血液透析（HFHD和LFHD）、血液透析濾過（HDF）以及血液灌流（HP）。

　　2.腹膜透析：包括自動(dòng)化腹膜透析、持續(xù)非臥床腹膜透析；腹膜透析更換外接短管及腹膜透析液等。

　　3.輔助治療藥品范圍

　?。?）醫(yī)保目錄中限透析（或腎功能衰竭）患者使用的藥品：如XA12礦物質(zhì)補(bǔ)充劑、鈣磷代謝調(diào)節(jié)劑（降磷藥等）及其他限于透析（或腎功能衰竭）的藥品；

　?。?）醫(yī)保目錄中適用于透析（或腎功能衰竭）患者使用的藥品：如XB03抗貧血藥物、XB01AB肝素類藥物、降鉀藥、維生素D及其類似物（骨化三醇等）、XC02抗高血壓藥等常規(guī)或必需藥物。

　　4.診療項(xiàng)目

　　包括但不限于以下治療透析（或腎功能衰竭）所需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目：

　　血液透析、腹膜透析；

　　血尿常規(guī)、血糖、血脂、血尿酸、血電解質(zhì)、肝功能和腎功能、甲狀旁腺激素測定、鐵指標(biāo)（鐵蛋白、血清鐵等）、C反應(yīng)蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖；腹膜平衡實(shí)驗(yàn)以及透析相關(guān)臨床監(jiān)測等項(xiàng)目。

　　傳染病篩查，如肝炎病毒標(biāo)記、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清學(xué)指標(biāo)等檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　5.醫(yī)用材料和一次性耗材：包括醫(yī)保支付范圍內(nèi)可以單獨(dú)收費(fèi)的透析管路、藍(lán)夾子、碘伏帽。

　　6.在參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者病情每月至少提供一次門診血液透析濾過，并逐步增加高通透析次數(shù)。原則上輔助用藥及醫(yī)用耗材費(fèi)用應(yīng)控制在每月透析總費(fèi)用的合理范圍（占比不超過25%）。未納入透析費(fèi)用保障范圍的合規(guī)費(fèi)用，可按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　三、器官移植抗排異治療

　　包括心、肝、肺、腎、骨髓等器官以及小腸、胰腺、胰島、造血干細(xì)胞等組織細(xì)胞移植的抗排異治療。保障范圍主要包括醫(yī)保目錄中限于器官移植后抗排異反應(yīng)的藥品和其他必需西藥及常規(guī)檢查化驗(yàn)項(xiàng)目。

　　限于器官移植后抗排異反應(yīng)的藥品：包括但不限于XL04AA選擇性免疫抑制劑、XL04AX其他免疫抑制劑等；

　　其他必需藥品：激素等；

　　檢查化驗(yàn)項(xiàng)目：環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測，F(xiàn)K506血藥濃度監(jiān)測，血常規(guī)、血糖、血脂、尿酸、凝血全項(xiàng)、血液分析、腎功、肝功、肝炎病毒、彩超、胸部X光片等。

　　四、康復(fù)治療（未成年人）

　　包括視力障礙的康復(fù)治療、聽力障礙的康復(fù)治療、言語訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、脊髓損傷綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法器械訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、中醫(yī)針灸推拿療法以及相關(guān)評(píng)定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，具體范圍如下：

　　全省診療項(xiàng)目編碼3115中的精神科量表測查、精神科特殊檢查和精神科治療；3401中的物理治療、3402中的康復(fù)治療、43針刺、44灸法、45推拿療法。