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　　武漢“江城安心?！北Ｕ戏桨?/span>

　　一、保障計(jì)劃

　　二、等待期

　　無等待期。

　　三、保險(xiǎn)責(zé)任

　　在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：

　　(一)住院醫(yī)療費(fèi)用保障

　　1、醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用保障：保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷后，應(yīng)由其個(gè)人自付的費(fèi)用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按60%比例賠付，超過20萬以上的部分按照70%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險(xiǎn)金。醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　2、醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障：保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，不屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由其個(gè)人自費(fèi)的費(fèi)用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按40%比例賠付，超過20萬以上的部分按照60%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險(xiǎn)金。醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療累計(jì)給付金額達(dá)到50萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(二)院外特定高額藥品費(fèi)用保障

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或指定藥店(見附件二)購買符合《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》(見附件一)的藥械費(fèi)用，保險(xiǎn)公司針對該藥械費(fèi)用按上述比例給付保險(xiǎn)金。當(dāng)累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。非特定既往癥患者按照80%的比例進(jìn)行賠付、特定既往癥患者按照10%的比例進(jìn)行賠付。

　　若被保險(xiǎn)人使用特定高額自費(fèi)藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案先執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品賠付范圍。

　　(三)新冠疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥身故傷殘以及住院津貼保險(xiǎn)金

　　被保險(xiǎn)人在預(yù)防接種單位實(shí)施保險(xiǎn)合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实?，按照保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥身故保險(xiǎn)金額10萬元給付保險(xiǎn)金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖?，按照保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥傷殘保險(xiǎn)金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險(xiǎn)金，身故或傷殘保險(xiǎn)金給付達(dá)到10萬元，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)責(zé)任，200元/日住院津貼。被保險(xiǎn)人在預(yù)防接種單位實(shí)施本保險(xiǎn)合同約定的疫苗接種后，遭受預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥時(shí)，在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部，我們對于被保險(xiǎn)人每次住院的實(shí)際住院天數(shù)，扣除保險(xiǎn)單所載免賠天數(shù)后，按保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥日津貼金額給付預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)金。

　　(1)被保險(xiǎn)人單次住院治療的，住院津貼保險(xiǎn)金的給付天數(shù)以保險(xiǎn)單約定的單次給付天數(shù)為限;若被保險(xiǎn)人多次住院，我們對被保險(xiǎn)人給付住院津貼保險(xiǎn)金的，以保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)為限。實(shí)際給付天數(shù)達(dá)到保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)時(shí)，我們對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(2)預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼單次給付天數(shù)上限為60天，累計(jì)給付天數(shù)上限為90天。

　　(3)本保險(xiǎn)合同，預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)責(zé)任免賠天數(shù)為0。

　　(四)新冠身故保障

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國境內(nèi)二級(含)以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次被診斷新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同載明的新型冠狀病毒身故保險(xiǎn)金額給付10萬元身故保險(xiǎn)金。本保險(xiǎn)合同對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　四、特別約定

　　1.關(guān)于住院醫(yī)療費(fèi)用保障責(zé)任報(bào)銷順序的約定

　　對符合所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，若被保險(xiǎn)人未應(yīng)盡使用所屬社會醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。所屬社會醫(yī)療保險(xiǎn)包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大病互助保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)等政府主辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　2.對于參保人保單有效期內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更的約定

　　若被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)期間內(nèi)因工作等原因變更其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地至湖北省內(nèi)其他地市州或湖北省外，其在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的符合本產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用及院外特定高額藥品費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向本產(chǎn)品承保公司申請理賠。

　　3.關(guān)于異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用保障的約定

　　對轉(zhuǎn)診備案或異地長期居住備案的被保險(xiǎn)人，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院)就醫(yī)，對于符合本產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)所屬參保地社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向本產(chǎn)品承保公司申請理賠。 針對自行前往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、辦理轉(zhuǎn)診備案后在非轉(zhuǎn)診醫(yī)院就醫(yī)，辦理異地長期居住備案在非備案醫(yī)院就醫(yī)，本產(chǎn)品不予報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　4.醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的給付約定

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷后，應(yīng)由其個(gè)人自付的費(fèi)用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按60%比例賠付，超過20萬以上的部分按照70%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險(xiǎn)金。醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療累計(jì)給付金額達(dá)到100萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　5.醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用的給付約定

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因疾病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，不屬于湖北省本級或武漢市社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由其個(gè)人自費(fèi)的費(fèi)用，非特定既往癥在扣除1.8萬元年度免賠額后20萬以下按40%比例賠付，超過20萬以上的部分按照60%比例賠付;特定既往癥在扣除2.5萬元年度免賠額后按10%比例給付保險(xiǎn)金。醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療累計(jì)給付金額達(dá)到50萬元時(shí)，對該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　6.關(guān)于被保險(xiǎn)人特定既往癥的約定

　　(1)關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療及醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療保障的特定既往癥：

　?、倌[瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　②肝腎疾病類：腎功能不全，肝硬化、肝功能不全;

　　③心腦血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦出血)，高血壓病(3級)，糖尿病且伴有并發(fā)癥;

　　④肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

　　⑤其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，癱瘓，潰瘍性結(jié)腸炎，肌肉萎縮

　　(2)關(guān)于院外特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保障的特定既往癥：

　　①腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)

　?、诤币姴☆悾吼ざ嗵琴A積癥Ⅱ型，黏多糖貯積癥IVA型，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)，神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎，特發(fā)性肺動脈高壓

　　7.關(guān)于新冠疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥身故傷殘保險(xiǎn)責(zé)任給付的約定

　　被保險(xiǎn)人在預(yù)防接種單位實(shí)施保險(xiǎn)合同約定的疫苗接種后，發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故，并自異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次異常反應(yīng)或預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е律砉实模凑毡ｋU(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥身故保險(xiǎn)金額10萬元給付保險(xiǎn)金，因上述醫(yī)療意外事故為直接原因?qū)е聜麣埖?，按照保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥傷殘保險(xiǎn)金額10萬元及約定的傷殘給付比例給付保險(xiǎn)金，身故或傷殘保險(xiǎn)金給付達(dá)到10萬元，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　8.關(guān)于預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)責(zé)任給付的約定

　　預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)責(zé)任200元/日住院津貼。被保險(xiǎn)人在預(yù)防接種單位實(shí)施本保險(xiǎn)合同約定的疫苗接種后，遭受預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥醫(yī)療意外事故時(shí)，在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部，我們對于被保險(xiǎn)人每次住院的實(shí)際住院天數(shù)，扣除保險(xiǎn)單所載免賠天數(shù)后，按保險(xiǎn)單所載預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥日津貼金額給付預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)金。

　　(1)被保險(xiǎn)人單次住院治療的，住院津貼保險(xiǎn)金的給付天數(shù)以保險(xiǎn)單約定的單次給付天數(shù)為限;若被保險(xiǎn)人多次住院，我們對被保險(xiǎn)人給付住院津貼保險(xiǎn)金的，以保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)為限。實(shí)際給付天數(shù)達(dá)到保險(xiǎn)單約定的累計(jì)給付天數(shù)時(shí)，我們對該被保險(xiǎn)人的本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　(2)預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼單次給付天數(shù)上限為60天，累計(jì)給付天數(shù)上限為90天。

　　(3)本保險(xiǎn)合同，預(yù)防接種異常反應(yīng)、預(yù)防接種偶合癥住院津貼保險(xiǎn)責(zé)任免賠天數(shù)為0。

　　9.院外特定高額自費(fèi)藥品保障

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)指定醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具處方，在指定醫(yī)院或藥店購買符合《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》(詳見附件一)的藥品費(fèi)用，非特定既往癥患者按照80%的比例進(jìn)行賠付、特定既往癥患者按照10%的比例進(jìn)行賠付。

　　10.關(guān)于院外特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金申請及給付的約定

　　(1)藥品處方開具：藥品處方必須由指定醫(yī)院的指定專科醫(yī)生開具，且被保險(xiǎn)人疾病指征符合《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》(詳見附件一)，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品且未產(chǎn)生耐藥。對處方藥品，用法用量應(yīng)符合國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說明書中所列明用法用量;對處方愛普盾耗材，用量不超過每月40片。每次處方藥劑量不超過壹個(gè)月，處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。被保險(xiǎn)人需根據(jù)《江城安心保健康服務(wù)手冊》的約定進(jìn)行藥品的理賠申請，并配合進(jìn)行特定藥品的援助用藥申請。

　　(2)藥店購買藥品：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店(詳見附件二)購買藥品，本產(chǎn)品也支持預(yù)約送藥上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的藥品費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司直接向藥店支付保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，被保險(xiǎn)人(或受益人)僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，并不再向保險(xiǎn)公司提交保險(xiǎn)金申請

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　　①提交的被保險(xiǎn)人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　(4)若被保險(xiǎn)人申請時(shí)藥品已進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄，被保險(xiǎn)人應(yīng)使用所屬社會醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算。

　　11.關(guān)于新冠身故保險(xiǎn)金申請及給付的約定

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國境內(nèi)二級(含)以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次被診斷新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同載明的新型冠狀病毒身故保險(xiǎn)金額給付10萬元身故保險(xiǎn)金。本保險(xiǎn)合同對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　12.住院延期認(rèn)定

　　對于保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的屬于江城安心保產(chǎn)品責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，在保險(xiǎn)責(zé)任終止日24時(shí)還未出院的，本產(chǎn)品僅承擔(dān)保險(xiǎn)期限內(nèi)符合責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用及屆滿日后 30 日內(nèi)屬于保障責(zé)任一、責(zé)任二的住院治療費(fèi)用。其他保障責(zé)任治療費(fèi)用本產(chǎn)品屆滿期后不承擔(dān)。

　　13.關(guān)于被保險(xiǎn)人在保單生效期前入院，保單生效后出院或仍未出院的，其保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定：

　　被保險(xiǎn)人入院時(shí)，保險(xiǎn)合同并未生效，故此情況不在江城安心保責(zé)任范圍內(nèi)。江城安心保承擔(dān)保單起保后入院治療所發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)、醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　14.關(guān)于院外特定高額自費(fèi)藥品保障續(xù)保理賠優(yōu)待的約定

　　2022年因特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任出險(xiǎn)的客戶，可在2023年持續(xù)賠付出險(xiǎn)時(shí)所購藥品，也可在2023年《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》支付范圍中選擇新的藥品進(jìn)行治療和理賠。

　　15. 關(guān)于江城安心保“新市民”的定義

　　非武漢戶籍，有國內(nèi)其他省市的基本醫(yī)保，且參保時(shí)已在武漢市居住滿70天的新市民群體。

　　【注釋】

　　1.指定醫(yī)院：

　　指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門正式評定的二級以上(含二級)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的普通部(不含特需門診、特需病房、外賓病房、干部病房、國際醫(yī)療部病房)，不包括康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)病房、精神病院、療養(yǎng)院、護(hù)理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心、急診或門診觀察室、無相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員或設(shè)備的二級或三級醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。

　　2. 指定?？漆t(yī)生：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

　　(5)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時(shí)，服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　3. RECIST：

　　指以影像學(xué)、解剖學(xué)為基礎(chǔ)的腫瘤負(fù)荷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由臨床研究者、制藥行業(yè)、影像學(xué)專家、美國國立癌癥研究所(NCI)、加拿大國立癌癥研究所(NCIC)、英國癌癥研究網(wǎng)絡(luò)(NCRN)、歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)共同制定，為國際通行的針對實(shí)體腫瘤的療效評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　4. 疾病定義：

　　如疾病定義與當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義有沖突的，以當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義為準(zhǔn)。

　　(1) 惡性腫瘤——重度

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO， World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于 3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。

　　下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”：

　?、?ICD-O-3 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于 0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

　?、?TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;

　?、?TNM 分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

　?、?黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;

　　⑤ 相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;

　?、?相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

　?、?未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級為 G1 級別(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　(2) 慢性腎功能不全

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到腎功能不全3b期及以上(既往任意一次檢查腎小球?yàn)V過率<45 ml/min/1.73m2)。

　　(3) 肝硬化、肝衰竭

　　A、肝硬化

　　由不同病因長期作用于肝臟，引起慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。主要特點(diǎn)是肝細(xì)胞廣泛壞死，肝臟纖維組織彌漫增生，形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝臟正常結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)遭到破壞。

　　B、肝衰竭

　　多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張、脾腫大或腹水等癥狀。

　　(4)缺血性心臟病(如冠心病、心肌梗死等)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)

　　A、缺血性心臟病(如冠心病、心肌梗死等)

　　臨床上診斷為冠心病、心肌梗死或急性冠脈綜合征、心絞痛等缺血性心臟病。

　　B、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)

　　臨床診斷慢性心力衰竭，或慢性心功能不全達(dá)到NYHA心功能Ⅲ級及以上。

　　(5) 腦梗死、腦出血

　　是由多種原因?qū)е履X部血管受損，腦組織損害，引起臨床癥狀，包括缺血性腦卒中(腦梗死、腦血栓)和出血性腦卒中(腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)。

　　(6)高血壓病3級

　　患高血壓，且歷史最高血壓達(dá)到：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。

　　(7)糖尿病且伴有并發(fā)癥

　　糖尿病可分為1型和2型，以2型為主，1型常在幼年和青少年階段發(fā)病。

　　糖尿病可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如糖尿病眼病、糖尿病足、冠心病、心肌梗死、腦中風(fēng)、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等。

　　(8)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　A、慢性阻塞性肺病

　　是一種持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，肺功能進(jìn)行性減退。

　　B、呼吸衰竭

　　是由于肺內(nèi)外各種原因，引起肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，可分為急性和慢性。

　　(9) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：指一種可以侵犯全身多系統(tǒng)的慢性彌漫性結(jié)締組織病?；颊唧w內(nèi)會產(chǎn)生大量自身抗體，使免疫系統(tǒng)攻擊自身的組織，引起全身多臟器和組織受損。

　　(10)再生障礙性貧血

　　由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，導(dǎo)致骨髓有核細(xì)胞增生低下，紅骨髓總?cè)萘繙p少，臨床上以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。

　　(11) 癱瘓

　　指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(含)以下。

　　(12)潰瘍性結(jié)腸炎

　　一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及直腸和結(jié)腸，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。表現(xiàn)為間斷腹瀉、黏液膿血便、腹痛及里急后重等。

　　常見并發(fā)癥有中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸狹窄和腸梗阻、結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌癥。

　　(13) 轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)

　　指一種由轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白基因突變產(chǎn)生異常轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白沉積在多個(gè)組織器官，導(dǎo)致淀粉樣變，以進(jìn)行性神經(jīng)病變和心肌病為主要特征的神經(jīng)退行性疾病。

　　(14)特發(fā)性肺動脈高壓

　　指各種原因?qū)е碌姆蝿用}壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級Ⅲ級及以上，但尚未到達(dá)Ⅳ級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均超過25mmHg

　　(15)黏多糖貯積癥(mucopolysaccharidosis，MPS)

　　屬于染色體連鎖隱性遺傳病。由于降解糖胺聚糖(亦稱酸性黏多糖，glycosaminoglycan， GAGs)的酶缺乏，導(dǎo)致不能完全降解的黏多糖在溶酶體中貯積。黏多糖貯積癥的診斷必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院合格的專科醫(yī)生做出，且被保險(xiǎn)人的酶學(xué)測定結(jié)果和基因分析結(jié)果應(yīng)符合國家衛(wèi)生健康委《罕見病診療指南(2019年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(16)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎(neurotrophic keratitis，NK)

　　也稱神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy，NK)，是一種退行性角膜疾病。由單純皰疹或帶狀皰疹性角膜炎、顱內(nèi)占位性病變、糖尿病或神經(jīng)外科手術(shù)引起的三叉神經(jīng)眼支受損，導(dǎo)致角膜知覺減退或缺失，角膜細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)減少，影響淚膜的產(chǎn)生、瞬目次數(shù)及角膜愈合過程。臨床表現(xiàn)主要是角膜知覺減退或缺失，出現(xiàn)干眼、角膜上皮缺損和角膜潰瘍，最終引起角膜基質(zhì)融解和穿孔。

　　(17)肌肉萎縮

　　肌肉萎縮分為神經(jīng)源性肌萎縮、肌源性肌萎縮、廢用性肌萎縮和其他原因性肌萎縮。

　　5、補(bǔ)償原則

　　若該被保險(xiǎn)人已從當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)獲得補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司僅對剩余未獲補(bǔ)償部分按住院醫(yī)療費(fèi)用保障和院外特定高額自費(fèi)藥品費(fèi)用保障責(zé)任給付保險(xiǎn)金。

　　6、年免賠額

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等政府主辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分，不能計(jì)入免賠額，其他途徑已獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)牟糠?，可?jì)入年免賠額。

　　7、慈善援助：指由慈善機(jī)構(gòu)設(shè)定的針對特定藥品的慈善項(xiàng)目或捐助計(jì)劃等。

　　8、既往癥：指被保險(xiǎn)人購買之前所患的已知的有關(guān)疾病或癥狀。既往癥通常有以下情況：

　　(一)醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷;

　　(二)醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況;

　　(三)未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉。

　　【責(zé)任免除】

　　存在下列情形之一的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　(1)住院醫(yī)療費(fèi)用保障：

　?、俸笔∩鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

　　②生育原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用。

　　③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定)導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　(2)院外特定高額藥品費(fèi)用保障：

　?、偎幤诽幏降拈_具與本產(chǎn)品《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》不符，或與國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的用法用量不符;

　?、谖丛诒井a(chǎn)品指定藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用;

　?、郾槐ｋU(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用(耐藥，對實(shí)體腫瘤是指病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，對非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)是指在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會血液 腫瘤專業(yè)委員會、國家衛(wèi)計(jì)委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等機(jī)構(gòu)指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論);

　?、鼙槐ｋU(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　　(3)新冠疫苗預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥：

　?、僖蛞呙绫旧硖匦砸鸬慕臃N后一般反應(yīng);

　　②被保險(xiǎn)人或其家屬不遵守醫(yī)院規(guī)章制度、不配合治療;

　　③被保險(xiǎn)人在不具有衛(wèi)生主管部門要求具備預(yù)防接種條件的單位接種疫苗;

　?、芙臃N的醫(yī)療衛(wèi)生人員未參加衛(wèi)生主管部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)或考核不合格;

　?、輰τ谟薪臃N禁忌而不能接種的被保險(xiǎn)人，在醫(yī)護(hù)人員提出醫(yī)學(xué)建議后，被保險(xiǎn)人或被保險(xiǎn)人監(jiān)護(hù)人仍要求實(shí)施接種的;

　　⑥被保險(xiǎn)人有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前被保險(xiǎn)人未如實(shí)提供被保險(xiǎn)人的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后被保險(xiǎn)人原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重;

　?、呓臃N單位違反《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》、預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案;

　?、嗍褂眠^期、變質(zhì)、質(zhì)量不合格的疫苗或使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)可的疫苗

　　(4)本產(chǎn)品保險(xiǎn)條款中的其他責(zé)任免除情形。

　　附件一、《江城安心保特定高額自費(fèi)藥械支付范圍》

　　附件二、《江城安心保指定藥店》