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　　天津市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算資金管理經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算資金經(jīng)辦操作，根據(jù)國家及本市有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程所稱異地就醫(yī)，是指參保人員在參保地以外省市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

　　第三條 本規(guī)程適用于天津市與其他醫(yī)保統(tǒng)籌省市（以下簡稱“外省市”）的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的資金管理工作。

　　第四條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”）負(fù)責(zé)異地就醫(yī)預(yù)付金及清算資金的申請和協(xié)調(diào)工作。承保城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司（以下簡稱“商保公司”）按規(guī)定劃撥異地就醫(yī)清算資金。

　　第五條 異地就醫(yī)費用醫(yī)療保障基金支付部分實行先預(yù)付后清算。預(yù)付金和清算資金由市財政部門從醫(yī)療保險財政專戶劃撥。

　　第二章 預(yù)付金管理

　　第六條 預(yù)付金的收付

　?。ㄒ唬┽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年1月底在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整通知書，打印《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件4）、《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)收明細(xì)表》（見附件5）、《___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），辦理轉(zhuǎn)財，并在通知書簽章日期起5個工作日內(nèi)提交市財政部門，通知市財政部門辦理收付款。

　?。ǘ┦胸斦块T對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交的《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件4）、《___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）審核無誤后，在收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所提交通知書10個工作日內(nèi)進行劃款。每年2月底前完成預(yù)付金的收付工作。

　　第七條 預(yù)付金緊急調(diào)增資金的收付

　?。ㄒ唬┙㈩A(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達到90%及以上時，為紅色預(yù)警，啟動預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

　?。ǘ┊?dāng)外省市向本市撥付的預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)近3個月的清算平均值乘以平均增長率，測算提出預(yù)付金擬調(diào)增額度，報送國家醫(yī)療保障部門。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載《___省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》（見附件8），打印《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)收明細(xì)表》（見附件5），辦理轉(zhuǎn)財，在通知書簽章日期起5個工作日內(nèi)，提交市財政部門，通知財政部門辦理收款。

　?。ㄈ┳鳛閰⒈５亟?jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到國家醫(yī)療保障部門下達《___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》（見附件8），打印《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件4），辦理轉(zhuǎn)財，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在通知書簽章日期起5個工作日內(nèi)，提交市財政部門。市財政部門對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交的《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件4）、《___省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》（見附件8）審核無誤后，在收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所提交通知書10個工作日內(nèi)，完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。

　　第八條 市財政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付金明細(xì)表中應(yīng)收應(yīng)付金額實際收、付款情況進行確認(rèn)，以書面形式反饋到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到市財政部門收款付款憑證后，對業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)財?shù)膽?yīng)收、應(yīng)付數(shù)據(jù)做收款、付款到賬確認(rèn)，生成憑證信息；到賬數(shù)據(jù)反饋醫(yī)療支付系統(tǒng)，同時上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

　　第十條 業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)財應(yīng)收款數(shù)據(jù)在規(guī)定期限內(nèi)未收到外省市撥付的預(yù)付金或預(yù)付金緊急調(diào)增資金、未能進行到賬確認(rèn)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可向國家醫(yī)療保障部門提出暫停該省市的異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請。由國家醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促外省市按規(guī)定及時撥付資金或暫停該省市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第三章 醫(yī)療費用結(jié)算與清算

　　第十一條 國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障部門協(xié)調(diào)處理。

　　第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)墊付異地就醫(yī)費用結(jié)算

　　（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費，從基本醫(yī)療保險基金支出戶撥付本市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月向市財政部門報送的支出戶用款計劃中，應(yīng)單獨列明上月墊付異地就醫(yī)結(jié)算費用實際發(fā)生額。市財政部門應(yīng)按時足額單獨撥付?；踞t(yī)療保險基金支出戶應(yīng)預(yù)留一定的資金。

　?。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在異地參保人出院結(jié)算后次月20日前完成與本市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)對賬確認(rèn)工作，并按協(xié)議約定，按時將確認(rèn)的費用撥付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療支付系統(tǒng)中單獨匯總墊付異地就醫(yī)結(jié)算費用，生成相應(yīng)的轉(zhuǎn)財支付數(shù)據(jù)撥付醫(yī)療機構(gòu)，劃款后生成憑證信息，記入暫付款，系統(tǒng)按省市建立臺賬。

　　第十三條 本市參保人員出院結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費用時，應(yīng)由各類醫(yī)療保障基金支付部分實行“一單制”結(jié)算，具體包括：基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費救助、職工大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等。

　　第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月25日前，通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢本市異地就醫(yī)的清算信息，對費用清算表和支付明細(xì)表進行確認(rèn)。其中，城鄉(xiāng)居民大病保險清算信息由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)，商保公司認(rèn)可。

　　第十五條 應(yīng)收應(yīng)付資金撥付

　?。ㄒ唬┽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載《___省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（附件9）、《___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（附件10），打印《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算清算資金應(yīng)付明細(xì)表》（附件11）、《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算清算資金應(yīng)收明細(xì)表》（附件12），辦理轉(zhuǎn)財。對異地就醫(yī)費用清算應(yīng)付款數(shù)據(jù)記入各險種支出及應(yīng)付款項，應(yīng)付款項按照省市記入臺賬。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在通知書簽章日期起5個工作日內(nèi)，提交市財政部門，并在通知書簽章日期起10個工作日內(nèi)，將職工大額醫(yī)療救助資金劃撥到市財政部門基本醫(yī)療保險財政專戶；同時，把城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)付款數(shù)據(jù)提供給商保公司，由商保公司在通知書簽章日期起10個工作日內(nèi)將資金劃撥到市財政部門基本醫(yī)療保險財政專戶。

　?。ǘ┦胸斦块T確認(rèn)職工大額醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病保險的異地就醫(yī)資金全部繳入財政專戶，并對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交的《___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件10）、《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算清算資金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件11）審核無誤后，在收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所提交通知書10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。資金應(yīng)按照醫(yī)療保險險種分別劃款，避免險種間資金占用。

　　（三）市財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交的《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算清算資金應(yīng)付明細(xì)表》（見附件11）、《天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算清算資金應(yīng)收明細(xì)表》（見附件12）中應(yīng)收應(yīng)付金額實際收、付款情況進行確認(rèn)，以書面形式反饋到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

　　（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到市財政部門收款付款憑證后，對業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)財?shù)膽?yīng)收、應(yīng)付數(shù)據(jù)做收款、付款到賬確認(rèn)，生成憑證信息；到賬數(shù)據(jù)反饋醫(yī)療支付系統(tǒng)，到賬數(shù)據(jù)同時上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

　　第四章 附則

　　第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與市財政部門應(yīng)按照財政專戶對賬機制按月對賬，保證賬目準(zhǔn)確清晰。

　　第十七條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算形成的預(yù)付款項和暫收款項，按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

　　第十八條 本規(guī)程自2019年1月1日起實施，有效期5年?！短旖蚴谢踞t(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算資金管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（津人社局發(fā)〔2017〕50號）同時廢止。

　　附件：1．天津市基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算會計核算規(guī)程

　　 2．___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書

　　 3．___省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書

　　 4．天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)付明細(xì)表

　　 5．天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算預(yù)付金應(yīng)收明細(xì)表

　　 6．___省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書

　　 7．___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書

　　 8．___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書

　　 9．___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書

　　 10．___?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書

　　 11．天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算清算資金應(yīng)付明細(xì)表

　　 12．天津市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算清算資金應(yīng)收明細(xì)表

　　附件：津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕8號附件.docx