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　　濟(jì)寧市門診慢特病服務(wù)指南

　　一、基本概念

　　根據(jù)省文件規(guī)定，統(tǒng)一稱謂門診慢特病。

　　 1、門診慢特病是醫(yī)保部門為減輕部分患有慢性疾病且需要長(zhǎng)期門診治療的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實(shí)行的一項(xiàng)門診報(bào)銷政策，是除普通門診統(tǒng)籌、居民醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障和住院治療之外的一項(xiàng)醫(yī)保門診報(bào)銷政策。

　　 2、藥品單獨(dú)支付病種，對(duì)部分門診治療費(fèi)用相對(duì)較高、治療用藥單一、診療路徑明確的病種納入藥品單獨(dú)支付管理。

　　二、病種范圍

　　居民和職工醫(yī)保門診慢特病具體病種分為甲類病種和乙類病種。詳見下方二維碼。

　　三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

　?。ㄒ唬﹫?bào)銷范圍。

　　1、納入門診慢特病管理范圍的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與納入病種治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付。超過核定病種范圍的診療、藥品等費(fèi)用或在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，基金不予支付。

　　 2、參保人員因病情需住院治療的，住院期間不享受門診慢特病待遇。

　　、門診單獨(dú)支付藥品費(fèi)用按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保乙類慢特病待遇報(bào)銷，單獨(dú)支付藥品原則上限國(guó)家談判藥品（含談判協(xié)議期滿后藥品）。

　?。ǘ┚用襻t(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn) 500 元；在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為400 元；尿毒癥、血友病和重度精神病門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病的起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算

　　2、支付比例：甲類病種居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為 70%，乙類病種在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為 65%、55%、45%（肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核等病種在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例為 65%、60%、60%）。

　　 3、最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，甲類病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為 15 萬(wàn)元，乙類病種最高支付限額為 6000 元。同時(shí)患甲類和乙類慢特病的，按甲類病種支付比例，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為 15 萬(wàn)元。一個(gè)自然年度內(nèi)，耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核門診慢特病醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額與住院合并計(jì)算。

　?。ㄈ┞毠めt(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　 1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)為 1000 元；在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為 900 元；尿毒癥、血友病和重度精神病門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢特病的起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

　　 2、支付比例：甲類病種職工醫(yī)保基金支付比例為 85%，乙類病種職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為 75%；進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍的，支付比例為 90%。

　　 3、最高支付限額：門診慢特病費(fèi)用最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行職工醫(yī)保及大病保險(xiǎn)基金支付限額。

　　 （四）甲類病種合并乙類病種待遇參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的人員，既認(rèn)定有甲類病種、又認(rèn)定有乙類病種的，發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照甲類病種的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行。

　　四、資格認(rèn)定

　?。ㄒ唬┺k理材料。

　　1、《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定申請(qǐng)表》；

　　2、本人身份證或社?？ǖ膹?fù)印件；

　　3、與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷及相關(guān)材料等。

　?。ǘ╄b定流程。

　　門診慢特病鑒定由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織，或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織鑒定。甲類疾病隨時(shí)鑒定，乙類疾病根據(jù)申請(qǐng)情況可按月或按季度鑒定。

　　五、就醫(yī)管理

　?。ㄒ唬┙?jīng)鑒定納入門診慢特病管理的參保人員，一個(gè)自然年度內(nèi)原則上定點(diǎn)到參保地轄域內(nèi)一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診?；加袃深惢騼深愐陨喜幌嚓P(guān)聯(lián)疾病、且首選醫(yī)院不具備診治條件的，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可另外選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。每名患者選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多不超過 3 家。就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。

　?。ǘ┚窦膊『蛡魅拘约膊№氝x擇精神病?？漆t(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院或設(shè)有精神疾病、傳染性疾病病房的綜合醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ㄈ┮韵聨追N情況可定點(diǎn)在縣域外（統(tǒng)籌區(qū)域外）的本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　1、持實(shí)際居住地長(zhǎng)期居住證的；

　　2、由于醫(yī)療條件限制，縣域內(nèi)無(wú)法治療需轉(zhuǎn)診的；

　　3、其他特殊情況。

　　 （四）異地安置人員中通過門診慢特病鑒定的患者，可在居住地選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，并報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，享受市內(nèi)同等醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　六、監(jiān)督管理

　　門診慢特病參保人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，已辦理的門診慢特病待遇僅限本人就醫(yī)使用，不得轉(zhuǎn)借他人。不得冒用他人身份信息或偽造病歷文書、不得使用虛假發(fā)票等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。參保人員出現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情形，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和《醫(yī)療保障基金管理?xiàng)l例》等，給予相應(yīng)處理。

　　來源：濟(jì)寧市醫(yī)療保障局

　　https://sybj.jining.gov.cn/art/2023/10/27/art_31431_2708962.html