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　　臺州醫(yī)保報銷政策（比例+起付線+限額）

　　職工醫(yī)保為一類參保人員，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為二類參保人員

　　報銷比例：

　　門診：

　　職工醫(yī)保：一類參保人員當年發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費用，先納入個人賬戶當年資金支付，超過個人賬戶當年資金額度部分，按下列方法進行結(jié)算：

　　1.享受公務員醫(yī)療補助的參保人員按公務員醫(yī)療補助辦法結(jié)算；

　　2.事業(yè)單位不享受公務員醫(yī)療補助的參保人員享受企業(yè)門診統(tǒng)籌待遇；

　　3.享受企業(yè)門診統(tǒng)籌的參保人員在參保地基本醫(yī)療保險定點的藥店、三級、二級、一級及以下定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按60%、70%、75%和 80%支付；

　　已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構按86%支付；

　　市外二級及以上和市外一級及以下定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按55%和 40%支付；

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高可報費用限額為在職人員10000元、退休人員12000元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：二類參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在參保地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的三級、二級、一級及以下發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按10%、20%和50%支付；

　　已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構按60%支付。

　　各級醫(yī)療機構中草藥門診報銷比例為50%。

　　二類參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為900元，與基層衛(wèi)生醫(yī)療機構家庭醫(yī)生簽約的參保人員為1200元。

　　住院：

　　1.參保人員在參保地基本醫(yī)療保險定點的三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人負擔相應的起付標準后再按下列規(guī)定支付：

　　一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、83%和86%，退休人員分別提高5 個百分點；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一分別按90%、93%和96%支付。

　　二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別支付70%、75%、80%。

　　2.參保人員在市外符合條件的定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人負擔相應的起付標準后再按下列規(guī)定支付：

　　一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在二級及以上定點醫(yī)療機構支付比例為70%，退休人員為75%；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一按80%支付；一級及以下定點醫(yī)療機構在職人員和退休人員統(tǒng)一按55%比例支付。

　　二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在二級及以上定點醫(yī)療機構統(tǒng)一按50%比例支付，一級及以下定點醫(yī)療機構統(tǒng)一按40%比例支付。

　　起付線：

　　1.參保人員在參保地基本醫(yī)療保險定點的三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人負擔相應的起付標準后再按下列規(guī)定支付：

　　一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、83%和86%，退休人員分別提高5 個百分點；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一分別按90%、93%和96%支付。

　　二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別支付70%、75%、80%。

　　2.參保人員在市外符合條件的定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人負擔相應的起付標準后再按下列規(guī)定支付：

　　一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在二級及以上定點醫(yī)療機構支付比例為70%，退休人員為75%；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一按80%支付；一級及以下定點醫(yī)療機構在職人員和退休人員統(tǒng)一按55%比例支付。

　　二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在二級及以上定點醫(yī)療機構統(tǒng)一按50%比例支付，一級及以下定點醫(yī)療機構統(tǒng)一按40%比例支付。

　　報銷限額：

　　門診：

　　一類參保人員當年發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費用，先納入個人賬戶當年資金支付，超過個人賬戶當年資金額度部分，按下列方法進行結(jié)算：

　　1.享受公務員醫(yī)療補助的參保人員按公務員醫(yī)療補助辦法結(jié)算；

　　2.事業(yè)單位不享受公務員醫(yī)療補助的參保人員享受企業(yè)門診統(tǒng)籌待遇；

　　3.享受企業(yè)門診統(tǒng)籌的參保人員在參保地基本醫(yī)療保險定點的藥店、三級、二級、一級及以下定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按60%、70%、75%和 80%支付；已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構按86%支付；市外二級及以上和市外一級及以下定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按55%和 40%支付；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高可報費用限額為在職人員10000元、退休人員12000元。

　　二類參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在參保地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的三級、二級、一級及以下發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按10%、20%和50%支付；已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構按60%支付。各級醫(yī)療機構中草藥門診報銷比例為50%。二類參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為900元，與基層衛(wèi)生醫(yī)療機構家庭醫(yī)生簽約的參保人員為1200元。

　　住院：

　　參保人員住院按定點醫(yī)療機構的不同等級設立住院統(tǒng)籌基金起付標準（以下簡稱住院起付標準）：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構600元；市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構800元；市外定點醫(yī)療機構1000元。同一醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)第二次住院的，起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。住院起付標準以下部分的醫(yī)療費由個人承擔。

　　在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費，一類最高可報費用限額為上一年度全市在崗職工平均工資的6倍再上浮35萬元；二類最高可報費用限額為上一年度市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平的6倍。最高可報費用按年度（以出院日期為準）累計計算。