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　　參保時間：2023年11月2日至2023年12月20日

　　保險時間：汕頭惠民保保障時間自2024年1月1日0時起至2024年12月31日24時止

　　參保費用：每人每年96元

　　參保人員：下列人員可以按照自愿原則，按規(guī)定參加汕頭惠民保商業(yè)補充醫(yī)療保險，不限年齡，不限戶籍，不限既往病史：

　　（一）汕頭市基本醫(yī)療保險參保人員；

　　（二）在異地參加基本醫(yī)療保險的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民。

　　升級點：

　　1、降起付：兩項保險責任起付線均調(diào)降至1.5萬元。

　　2、擴范圍：責任二國談藥品種類實現(xiàn)協(xié)議期內(nèi)全覆蓋，取消病種限制！

　　3、增服務(wù)：汕頭惠民保有效期內(nèi)參保人可享有洗牙、癌癥早篩等多項增值服務(wù)！

　　參保方式：

　　（一）屬于汕頭惠民保適用人群的人員，可為本人及同為汕頭惠民保適用人群的親屬辦理投保繳費。

　　（二）辦理方式

　　1.通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞枺c擊“參保入口”辦理。

　　2.通過掃描參保二維碼鏈接進行辦理。

　　3.承保公司指定服務(wù)網(wǎng)點現(xiàn)場辦理。

　　（三）繳費方式

　　1.本市職工基本醫(yī)療保險參保人員可使用本市醫(yī)保個人賬戶資金為本人及其直系親屬繳納保費。

　　2.通過微信、銀聯(lián)等線上支付方式繳納保費。

　　投保指引：

　　1.微信搜索“汕頭惠民?！惫娞?/p>

　　2.進入“汕頭惠民?！敝黜?；點擊“參保入口”-“個人參?！?/p>

　　3.點擊“立即參?！?，閱讀參保須知等文件，點擊“已閱讀并同意”

　　4.錄入本人信息和被保險人信息

　　5.閱讀《授權(quán)須知》等文件，點擊“我已知曉并同意”

　　6.點擊“立即參?！奔纯赏瓿赏侗?/p>

　　保險種類：

　　一、住院合規(guī)基本醫(yī)療費用（醫(yī)保目錄內(nèi)費用）

　　即經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等醫(yī)保報銷后的個人自付部分（不包括全自費、先行自付、超限價自費）

　　1．保單年度內(nèi)賠付起付標準（即免賠額）為1.5萬元；

　　2．賠付比例：

　　本地就醫(yī)：在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費用，給付比例為60%，高額費用（指賠付范圍內(nèi)超過40萬元的費用段，下同）給付比例為70%；

　　異地就醫(yī)：在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費用，給付比例為50%，高額費用給付比例為60%；

　　參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實行優(yōu)惠傾斜，各項待遇分別提高10個百分點的賠付比例；

　　3．非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不予賠付，也不計入累計費用；

　　4．自保單生效之日起一年內(nèi)最高賠付限額200萬元。

　　二、國談藥自費部分

　　因住院治療和門診特定病種使用國家談判醫(yī)保藥品目錄的自費及先行自付的費用。（注：未按照醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定的院外購藥費用以及院內(nèi)用藥未通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的費用不納入報銷范圍）

　　1．保單年度內(nèi)賠付起付標準（即免賠額）為1.5萬元；

　　2．賠付比例：

　　本地就醫(yī)：在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，賠付比例為60%，高額費用賠付比例為70%；

　　異地就醫(yī)：在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，賠付比例為50%，高額費用賠付比例為60%；

　　參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實行優(yōu)惠傾斜，各項待遇分別提高10個百分點的賠付比例；

　　3．非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不予賠付，也不計入累計費用；

　　4．自保單生效之日起一年內(nèi)最高賠付限額100萬元。

　　三、醫(yī)療費用保險金計算方法

　　1．本地就醫(yī)按以下規(guī)定給付：

　　免賠額1.5萬元，≤40萬元部分，給付比例60%；＞40萬元部分，給付比例70%。

　　2．異地就醫(yī)按以下規(guī)定給付：

　　免賠額1.5萬元，≤40萬元部分，給付比例50%；＞40萬元部分，給付比例60%。

　　3.參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實行優(yōu)惠傾斜，各項待遇分別提高10個百分點的賠付比例；

　　特別情況：

　　（一）待遇核算

　　汕頭惠民保的待遇核算在享受基本醫(yī)療保險待遇后進行。

　　1.住院發(fā)生的醫(yī)療費用在汕頭惠民保有效期內(nèi)按被保險人出院日期結(jié)算汕頭惠民保待遇，涉及跨年度醫(yī)療費用按投保年度分段計算累計起付線和年度最高賠付限額。

　　2.在異地參加基本醫(yī)療保險的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民在《廣東省居住證》有效期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇后進行汕頭惠民保待遇核算。

　　（二）異地就醫(yī)

　　符合汕頭市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險人，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的個人自付部分（不包括全自費、先行自付、超限價自費），按規(guī)定納入汕頭惠民保報銷范圍。

　　（三）不予報銷情形

　　1.被保險人在保險期間停止參加基本醫(yī)療保險的，在停止享受基本醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入汕頭惠民保報銷范圍。

　　2.被保險人不按國家或省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用（含未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、住院和門診特定病種使用國家談判醫(yī)保藥品目錄的醫(yī)療費用等），汕頭惠民保不予支付。

　　3.當次住院社會醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容整形類項目（如美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用，汕頭惠民保不予支付。

　　4.非疾病治療項目類，如各種以健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等為目的的住院，汕頭惠民保不予支付。

　　5.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用），各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用，汕頭惠民保不予支付。

　　6.被保險人應(yīng)當由第三人負擔的費用，屬于工傷保險、生育保險支付的費用及支付后的個人負擔費用，在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用，汕頭惠民保不予支付。

　　結(jié)算方式

　　（一）“一站式”結(jié)算

　　汕頭市基本醫(yī)保參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院或因住院治療和門診特定病種使用國家談判醫(yī)保藥品目錄的自費及先行自付的費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺結(jié)算后，符合理賠條件的醫(yī)療費用同步進行汕頭惠民保待遇“一站式”結(jié)算，報銷金額在醫(yī)院住院結(jié)算單中“補充醫(yī)療保險基金支出”顯示，無需另行申請理賠。

　　被保險人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)存在跨年度情況，需通過“汕頭惠民保”微信公眾號提交理賠申請。

　　（二）零星報銷

　　對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。

　　1.市外就醫(yī)已進行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用

　　被保險人市外就醫(yī)出院時已進行醫(yī)保結(jié)算的，需通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柼峤焕碣r申請。

　　2.本市就醫(yī)或市外就醫(yī)未進行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用

　　在符合汕頭市基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或市外就醫(yī)未進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到汕頭市各醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點提交醫(yī)保零星報銷，在享受基本醫(yī)療保險待遇后，通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柧€上申請理賠，提交醫(yī)院費用結(jié)算單據(jù)或發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單、醫(yī)療費用開支明細匯總清單、診斷證明、出院小結(jié)或住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)專用章）、銀行賬戶等資料。

　　3.在異地參加基本醫(yī)療保險的汕頭戶籍居民發(fā)生的醫(yī)療費用

　　在異地參加基本醫(yī)療保險的汕頭戶籍居民就醫(yī)后按零星報銷方式結(jié)算，通過“汕頭惠民保”微信公眾號線上申請理賠，按第2小點資料要求上傳相關(guān)資料，同時提供汕頭戶籍證明及異地醫(yī)保結(jié)算憑證（加蓋醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)印章）。

　　4.新市民發(fā)生的醫(yī)療費用

　　新市民就醫(yī)后按零星報銷方式結(jié)算，通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柧€上申請理賠，按第2小點資料要求上傳相關(guān)資料，同時提供有效汕頭簽發(fā)居住證及異地醫(yī)保結(jié)算憑證（加蓋醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)印章）。

　　投保注意事項：

　　（一）每位被保險人僅限壹份。對于不屬于適用人群的人員，承保公司不承擔保險責任。

　　（二）汕頭市職工基本醫(yī)療保險參保人須在汕頭市職工基本醫(yī)療保險待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保；汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人須在汕頭市2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保；在異地參加基本醫(yī)療保險的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民，須在其他統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保。

　　（三）在汕頭惠民保保障生效前因死亡等原因無法享受待遇的，在保障生效后可按規(guī)定提供相關(guān)證明材料申請退費，所支付保費不計利息全額退回。

　　更多資訊請關(guān)注“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞枺虺斜９竟倬W(wǎng)及官方微信公眾號。

　　服務(wù)支持：

　　（一）服務(wù)熱線

　　汕頭惠民保服務(wù)專線：400-9309304

　　中國人壽保險股份有限公司汕頭分公司：95519

　　中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司汕頭市分公司：95518

　　中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司汕頭中心支公司：95500

　　中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司汕頭中心支公司：95585