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　　汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險和生育保險規(guī)定

　　（2022年12月12日汕頭市人民政府令第205號公布 自2023年2月1日起施行）

　　職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實(shí)施。

　　1、用人單位應(yīng)當(dāng)為職工辦理職工基本醫(yī)療保險和生育保險的參保手續(xù)。

　　2、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）、被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（含保留勞動關(guān)系和辦結(jié)傷殘退休手續(xù)的人員）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險。

　　3、靈活就業(yè)人員和已辦結(jié)退休手續(xù)但是未達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限要求的人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險。

　　同一用人單位、以靈活就業(yè)人員身份參保的人員只能在統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保中選擇一類參保。

　　失業(yè)人員、被鑒定為一級至四級傷殘并辦結(jié)傷殘退休的工傷職工應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保。

　　1、職工參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的百分之七為在職職工繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)（含生育保險費(fèi)），職工按照本人月繳費(fèi)工資的百分之二繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　2、職工參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，用人單位按照本單位在職職工月繳費(fèi)工資總額的百分之六為在職職工繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)（含生育保險費(fèi)），職工個人不繳費(fèi)。

　　3、失業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，按照特區(qū)上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱全口徑月平均工資）的百分之八繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，所需費(fèi)用由失業(yè)保險基金支付，個人不繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

　　4、以靈活就業(yè)人員身份參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，按照本人申報的月收入的百分之八繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按照本人申報的月收入的百分之五繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　上限為特區(qū)上上年度全口徑月平均工資的百分之三百，下限為特區(qū)上上年度全口徑月平均工資的百分之六十。

　　職工本人月繳費(fèi)工資高于（或者低于）繳費(fèi)基數(shù)上（下）限的，以繳費(fèi)基數(shù)上（下）限為繳費(fèi)基數(shù)。

　　以靈活就業(yè)人員身份參保的，其繳費(fèi)基數(shù)在繳費(fèi)基數(shù)上下限之間根據(jù)個人收入情況進(jìn)行申報。

　　參保人參加職工基本醫(yī)療保險的累計(jì)繳費(fèi)年限符合以下條件之一，且在特區(qū)實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿十年的，從辦結(jié)退休手續(xù)的次月起停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇；其中，在特區(qū)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿十年的，享受統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保待遇，不滿十年的，享受單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保待遇：

　?。ㄒ唬┍疽?guī)定實(shí)施前辦結(jié)退休手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

　?。ǘ┍疽?guī)定實(shí)施之日起至2023年12月31日前辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十一年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

　?。ㄈ?024年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十二年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

　　（四）2025年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十三年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十年；

　　（五）2026年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十四年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十一年；

　　（六）2027年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十五年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十二年；

　?。ㄆ撸?028年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十六年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十三年；

　　（八）2029年辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十八年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十四年；

　?。ň牛?030年1月1日起辦結(jié)退休手續(xù)的人員，男職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿三十年，女職工累計(jì)繳費(fèi)年限滿二十五年。

　　參保人在本規(guī)定實(shí)施前參加住院職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，與參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限；在本規(guī)定實(shí)施前參加綜合職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，與參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　參保人在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　軍人服現(xiàn)役年限視同參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　第十二條 參保人辦結(jié)退休手續(xù)時，未滿本規(guī)定第十一條第一款規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限要求的，可以選擇按月或者一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)至規(guī)定年限。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　選擇按月繳費(fèi)的，繳費(fèi)期間不計(jì)發(fā)個人賬戶金額，享受在職職工標(biāo)準(zhǔn)職工基本醫(yī)療保險待遇和退休職工標(biāo)準(zhǔn)生育保險待遇；選擇一次性繳費(fèi)的，以申請時的月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限后停止繳費(fèi)，享受退休職工標(biāo)準(zhǔn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇。

　　參保人參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其建立個人賬戶；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，不建立個人賬戶。

　　參保人個人賬戶金額從本人繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳費(fèi)基數(shù)的百分之二；符合統(tǒng)賬結(jié)合職工累計(jì)繳費(fèi)年限要求并辦結(jié)退休手續(xù)的，個人賬戶金額由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金定額劃入并固化，劃入金額為每人每月一百一十八元。

　　用人單位或者參保人申請補(bǔ)繳未按照規(guī)定繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)和生育保險費(fèi)的，根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的補(bǔ)繳單補(bǔ)繳保險費(fèi)，補(bǔ)繳基數(shù)為申請補(bǔ)繳時特區(qū)上上年度全口徑月平均工資，補(bǔ)繳比例為申請補(bǔ)繳時特區(qū)職工基本醫(yī)療保險和生育保險的繳費(fèi)比例。補(bǔ)繳年限與已繳年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　參保人從按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇；

　　屬于以失業(yè)人員身份參保的，自領(lǐng)取失業(yè)保險金的次月1日起享受保險待遇，

　　屬于以靈活就業(yè)人員身份參保的，按照靈活就業(yè)人員規(guī)定享受保險待遇。

　　參保人參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，享受個人賬戶待遇以及住院、普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種等統(tǒng)籌待遇；參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，享受住院、普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種等統(tǒng)籌待遇。

　　參保人的生育保險待遇范圍按照省和特區(qū)職工生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人未按照規(guī)定繳費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受保險待遇，但是個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

　　參保人以靈活就業(yè)人員身份參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，從按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月1日起享受個人賬戶待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇，從連續(xù)繳費(fèi)的第七個月起享受職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇；

　　參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，從繳費(fèi)的次月1日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從連續(xù)繳費(fèi)的第七個月起享受除個人賬戶待遇外的職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇。

　　參保人符合以下情形之一的，從繳費(fèi)的次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇：

　?。ㄒ唬┰诔青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)，轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保的；

　?。ǘ┮堰B續(xù)兩年以上參加基本醫(yī)療保險，在停止繳費(fèi)三個月內(nèi)轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保的；

　?。ㄈ┰谟萌藛挝煌Ｖ估U費(fèi)的三個月內(nèi)，轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保的。

　　有下列情形之一的，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照有關(guān)規(guī)定支付：

　　（一）符合普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種管理規(guī)定支付范圍的；

　?。ǘ┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診、搶救需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的；

　?。ㄈ┙?jīng)異地就醫(yī)備案后在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，或者因急診、搶救需要在備案地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

　?。ㄋ模┢渌婪☉?yīng)當(dāng)納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的情形。

　　參保人符合生育保險待遇規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，按照有關(guān)規(guī)定由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一千元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為四百元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為兩百元；

　?。ǘ┓嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一千元。

　　參保人員住院時間跨年度的，按一次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，保險待遇按年度分段計(jì)算。

　　參保人在門（急）診（或者留院觀察）期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金參照住院就醫(yī)的支付比例支付。

　　參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人自付，特殊情形按以下規(guī)定處理：

　　（一）一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或者再生障礙性貧血在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；

　　（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)交差額部分的費(fèi)用。

　　（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，或者因急診、搶救需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)的支付比例分別為百分之八十、百分之八十五、百分之九十，但是，屬于享受退休醫(yī)保待遇的，對應(yīng)的支付比例分別為百分之八十四、百分之八十八、百分之九十二；

　?。ǘ┙?jīng)臨時外出異地就醫(yī)備案后在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，支付比例為百分之六十五，但是，屬于轉(zhuǎn)診或者急診、搶救的，支付比例為百分之七十二；屬于轉(zhuǎn)診或者急診、搶救并享受退休醫(yī)保待遇的，支付比例為百分之七十六。

　　職工生育保險待遇不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　第三十二條 參保人按照本規(guī)定第十四條規(guī)定補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)和生育保險費(fèi)的，個人繳費(fèi)部分在補(bǔ)繳費(fèi)到賬的次月一次性劃入個人賬戶。

　　根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的補(bǔ)繳單補(bǔ)繳保險費(fèi)的，參保人的職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇追溯按照國家、省和特區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其中，在用人單位停止繳費(fèi)的三個月內(nèi)轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參保并補(bǔ)繳該三個月內(nèi)保險費(fèi)的，補(bǔ)繳保險費(fèi)期間的職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇予以追溯。

　　根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)清繳要求補(bǔ)繳欠費(fèi)的，補(bǔ)繳時欠繳費(fèi)時間三個月以內(nèi)的部分，參保人的職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇予以追溯；欠繳費(fèi)時間超過三個月的部分，不予追溯。

　　第三十四條 本規(guī)定中下列用語的含義為：

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保和綜合職工醫(yī)保是指，同時建立職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶的職工基本醫(yī)療保險和生育保險。

　?。ǘ﹩谓ńy(tǒng)籌職工醫(yī)保和住院職工醫(yī)保是指，只建立職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶，不建立個人賬戶的職工基本醫(yī)療保險和生育保險。

　　（三）繳費(fèi)工資是指，參保人申報個人所得稅的工資、薪金額。

　?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指，自愿與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（五）定點(diǎn)零售藥店是指，自愿與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，為參保人提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

　?。┽t(yī)保結(jié)算年度是指，每年1月1日至12月31日。

　　第三十五條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)和生育保險費(fèi)的征收標(biāo)準(zhǔn)、職工基本醫(yī)療保險和生育保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)等需要調(diào)整時，由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門制定調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

　　第三十六條 特區(qū)按照國家、省有關(guān)規(guī)定建立大病保險、普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種制度，具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門制定，報市人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

　　第三十七條 本規(guī)定實(shí)施中的有關(guān)具體應(yīng)用問題由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十八條 本規(guī)定自2023年2月1日起施行。2007年9月4日頒布的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（汕頭市人民政府令第94號）同時廢止。