2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策（2023年煙臺職工醫(yī)保門診政策是什么）
2023-12-14
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更新時間：2023-12-14 00:36:14作者：未知
政策內(nèi)容: 參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員（含靈活就業(yè)人員）,發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體按以下規(guī)定支付:
?。?）起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個自然年度內(nèi),一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。參保職工在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。
?。?）支付比例。在職職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費用,一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%,退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點。
（3）支付限額。在一個自然年度內(nèi),普通門診醫(yī)療費用的年度最高支付限額為1800元。2022年最高支付限額為900元。
?。?）定點就醫(yī)。參保職工應(yīng)在我市職工醫(yī)保普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保障部門在我市定點醫(yī)療機構(gòu)中確定。
2022年7月，我市建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，惠及全市267萬參保職工。2023年，又提高了報銷比例和年支付限額，報銷比例最高達(dá)80%，年最高支付限額提高至2300元，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，截至目前，已累計報銷普通門診費用約1.7億元。
1. 職工普通門診統(tǒng)籌待遇實施時間？
我市職工普通門診統(tǒng)籌制度自2022年7月1日起實施。
2.哪些群體可以享受我市的職工普通門診報銷？
參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員（含靈活就業(yè)人員）可以享受。離休干部、一至六級殘疾軍人和中華人民共和國成立前老工人門診保障待遇按原政策執(zhí)行。
3.哪些費用可以納入職工普通門診報銷？
參保職工在普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)療費用，只要符合我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（目錄信息可關(guān)注微信公眾號“煙臺市醫(yī)療保障局”點擊—“醫(yī)保服務(wù)”—“辦事大廳”—“我要查詢”—“醫(yī)保目錄”查詢或登錄煙臺市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站點擊“公共服務(wù)”—“個人服務(wù)”—“服務(wù)目錄”—“醫(yī)保目錄”）相關(guān)規(guī)定的費用，均可按規(guī)定納入職工普通門診報銷范圍。
4.職工普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？起付標(biāo)準(zhǔn)累計的計算方法是什么？
在一個自然年度內(nèi)，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。
參保職工在一級醫(yī)院就診，當(dāng)年普通門診符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用累計達(dá)到一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元后，符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費納入報銷；在二、三級醫(yī)院就診時，當(dāng)年普通門診符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用累計達(dá)到二、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費納入報銷。參保職工年度內(nèi)變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計不超過800元。
5.職工普通門診統(tǒng)籌的報銷比例是多少？
在職職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為75%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為65%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點。
6.職工普通門診統(tǒng)籌的支付限額是多少？
在一個自然年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費用的年度最高支付限額為2300元。
7.在哪些醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用可以報銷？
職工普通門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)，參保職工在全市公布的職工普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定費用可以報銷。參保職工可以關(guān)注微信公眾號“煙臺市醫(yī)療保障局”，點擊“微官網(wǎng)”—“職工普通門診定點”或登錄煙臺市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站點擊“通知公告”查詢?nèi)新毠て胀ㄩT診定點醫(yī)療機構(gòu)名單。在非普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
8.職工是否需要與醫(yī)療機構(gòu)簽約？
不需要。參保職工首次就診時醫(yī)保信息系統(tǒng)自動簽約，當(dāng)簽約的定點醫(yī)療機構(gòu)無法滿足診療需求時，職工可自主選擇符合條件的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，無需另行簽約。
9.職工普通門診費用如何報銷？
參保職工在我市職工普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行即時結(jié)算，本人只需支付普通門診費用中個人自負(fù)部分即可。參保職工可開通醫(yī)保電子憑證，看病購藥掃碼支付，無需持社?？ɑ蛏矸葑C。
10.享受門診慢特病待遇的職工，是否可以享受普通門診待遇？
可以。參保職工享受門診慢特病期間，符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
11.享受門診慢特病待遇的參保職工，同時發(fā)生職工普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用如何報銷？
（1）參保職工在職工普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，該醫(yī)療機構(gòu)是本人門診慢特病定點的
參保職工就診時應(yīng)主動告知醫(yī)生本人的門診保障類別，由醫(yī)生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，繳費時，參保職工只需支付不同門診保障待遇類別的個人負(fù)擔(dān)部分。
（2）參保職工在職工普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，該醫(yī)療機構(gòu)不是本人門診慢特病定點的
?、偃绻麉⒈Ｂ毠ぶ话l(fā)生普通門診醫(yī)療費用的或普通門診醫(yī)療費用和門診慢特病費用分別開具處方的，職工普通門診醫(yī)療費用可在就診醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。
?、谌绻麉⒈Ｂ毠ね瑫r發(fā)生普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用并在一張?zhí)幏降模瑓⒈Ｂ毠ば枞~繳納醫(yī)療費并打印就診發(fā)票，就診后持門診病歷、發(fā)票，至簽約門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)代傳報銷。同時，一年內(nèi)首次代傳時參保職工應(yīng)簽署未重復(fù)享受醫(yī)保待遇的“承諾書”。
12.通過門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)代傳職工普通門診按照什么比例報銷？
參保職工到本人定點的門診慢特病醫(yī)療機構(gòu)代傳職工普通門診醫(yī)療費按就診醫(yī)院級別支付比例報銷，職工普通門診報銷費用實行社會化發(fā)放（報銷費用發(fā)放至本人社?？ń鹑谫~戶上）。門診慢特病報銷費用仍按原政策執(zhí)行。
13.參保職工在住院、享受職工長期護(hù)理保險醫(yī)療專護(hù)待遇期間，能享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？
不享受。因參保職工在住院和享受長期護(hù)理保險專護(hù)期間已有相應(yīng)的保障政策，因此不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
14.參保職工異地就醫(yī)是否可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇？
參保職工已辦理異地長期居住備案的，在居住地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地普通門診醫(yī)療費用，執(zhí)行我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診待遇政策。
臨時外出就醫(yī)（省內(nèi)無需備案，省外需辦理備案）發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地普通門診醫(yī)療費用，個人自付10%后，執(zhí)行我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診待遇政策。
15.已辦理異地就醫(yī)享受門診慢特病待遇的參保職工，同時發(fā)生普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用如何報銷？
參保職工就診時應(yīng)主動告知醫(yī)生本人的門診保障類別，由醫(yī)生分別開具門診慢特病和普通門診疾病的處方，參保職工按照不同門診保障待遇類別分別繳費實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
16.異地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的職工普通門診費用如何報銷？
參保職工異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，本人或代辦人持有效證件、發(fā)票、費用明細(xì)清單回參保地就近選擇異地醫(yī)療費代傳定點醫(yī)療機構(gòu)代傳報銷，異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用按異地就醫(yī)有關(guān)政策和本地同級別醫(yī)院普通門診待遇政策報銷。
17.職工普通門診看病購藥應(yīng)避免哪些行為？
職工普通門診就醫(yī)購藥應(yīng)實名就醫(yī)，不得冒名頂替；不得出借、轉(zhuǎn)讓本人社?？ńo他人使用；不得偽造或者冒用他人社?？ň歪t(yī)；不得偽造或涂改醫(yī)療發(fā)票及病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告等醫(yī)療文書；不得利用享受職工普通門診待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)療器械或醫(yī)用耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。