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陽(yáng)江工傷醫(yī)療器具配置及更換費(fèi)用申報(bào)材料有哪些

更新時(shí)間:2023-08-10 21:15:45作者:佚名

陽(yáng)江工傷醫(yī)療器具配置及更換費(fèi)用申報(bào)材料有哪些

  陽(yáng)江市工傷醫(yī)療/康復(fù)/輔助器具配置(更換)費(fèi)用申報(bào)材料

  1、《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》(蓋有單位公章);

  2、醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票原件(其中:由于第三人原因造成工傷,原始票據(jù)被法院留存或被商業(yè)保險(xiǎn)公司留存的情形,需提供法院或商業(yè)保險(xiǎn)公司加蓋印章的原始票據(jù)復(fù)印件、民事判決書(shū)或調(diào)解賠償書(shū)或商業(yè)保險(xiǎn)賠償證明;原始票據(jù)確有遺失的,可由原出具票據(jù)的服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)加蓋單位財(cái)務(wù)公章并注明與原件相符的存根聯(lián)復(fù)印件來(lái)替代);

  3、參保人社會(huì)保障卡或用人單位銀行賬號(hào)(僅限用人單位墊付費(fèi)用提供,須附單位和個(gè)人雙方確認(rèn)墊付事實(shí)的書(shū)面材料);

  4、委托辦理:委托書(shū)。

  5、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。

  6、住院:

  (1)出院小結(jié);

  (2)住院費(fèi)用明細(xì)匯總表原件;

  (3)工傷/醫(yī)療保險(xiǎn)(認(rèn)定工傷前)的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》或《廣東省工傷職工異地居住(就醫(yī))備案表》(通過(guò)系統(tǒng)核查);

  7、門(mén)診:

  (1)門(mén)診病歷;

  (2)門(mén)診費(fèi)用清單原件;

  (3)工傷/醫(yī)療保險(xiǎn)(認(rèn)定工傷前)的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》或《廣東省工傷職工異地居住(就醫(yī))備案表》(通過(guò)系統(tǒng)核查);

  8、輔助器具配置費(fèi):

  (1)輔助器具配置收費(fèi)憑證原件;

  (2)輔助器具配置服務(wù)記錄;

  9、工傷事故涉及第三人,但不涉及申請(qǐng)先行支付的:

  (1)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故且得到第三人賠償?shù)?,提供賠償證明材料;

  (2)屬于遭受暴力傷害且得到第三人賠償?shù)模峁┵r償證明材料;

  (3)經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的,需提供民事判決書(shū)或民事調(diào)解書(shū)等材料;

  (4)法院裁定終結(jié)執(zhí)行的,需提供裁定終結(jié)執(zhí)行書(shū)。

  (5)上述材料中未確定賠償比例或第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用金額不明確的,需要提供其他輔助材料以明確醫(yī)療費(fèi)用分割。

  (6)如無(wú)法提供上述(1)-(5)項(xiàng)材料中的任一材料,需要提供《承諾書(shū)》。

  10、工傷事故涉及第三人,但未獲得第三人(足額)支付賠償,且申請(qǐng)先行支付的:

  (1)《工傷保險(xiǎn)先行支付申請(qǐng)表》;

  (2)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故的,提供事故責(zé)任認(rèn)定書(shū);

  (3)屬于遭受暴力傷害的,提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明材料;

  (4)屬于其他原因的,提供工傷職工本人和用人單位共同確認(rèn)無(wú)法確定第三人的聲明;

  可以明確第三人的,提供第三人侵權(quán)且不予支付的證明資料之一:經(jīng)訴訟后仍無(wú)法獲得賠償?shù)模峁┤嗣穹ㄔ撼鼍叩拿袷屡袥Q書(shū)、中止執(zhí)行文書(shū);第三人提供本人無(wú)力支付的證明材料或拒絕支付的說(shuō)明材料;工傷職工催告第三人支付而第三人未支付的情況說(shuō)明及相關(guān)催告證明材料,如催告書(shū)和郵寄催告書(shū)的回執(zhí)、催告錄音錄像等。

  上述(2)(3)項(xiàng)材料,如社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)系統(tǒng)獲取的,申請(qǐng)人無(wú)須提供;如社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫時(shí)無(wú)法獲取的,需要申請(qǐng)人提供。

  11、建筑業(yè)以建設(shè)項(xiàng)目為單位的參保名稱(chēng)與《認(rèn)定工傷決定書(shū)》里的申請(qǐng)人不一致的,需提供《建筑工程施工許可證》或《建筑工程分包合同》等相關(guān)證明材料,若合同期已滿還需提供延期相關(guān)證明。

本文標(biāo)簽: 工傷  原件  證明材料  材料  票據(jù)  

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