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　　揚州醫(yī)保報銷辦理指南

　　一、報銷條件：

　　基本醫(yī)療保險參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險待遇：

　　1、基本醫(yī)療保險一檔參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

　　2、基本醫(yī)療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；住院及門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

　　3、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設的其他定點社康中心門診就醫(yī)；門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

　　4、符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形

　　市外就醫(yī)住院報銷條件

　　符合下列全部條件的，可提出申請：

　　一、申請人屬于已辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費后次月的1日起享受本辦法規(guī)定醫(yī)療保險待遇的人員

　　二、參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險待遇的申請人，可繼續(xù)使用其個人賬戶余額

　　三、參保人經(jīng)核準轉(zhuǎn)診市外醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；已辦理常住內(nèi)地就醫(yī)備案的參保人在備案醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；參保人未按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診、常住內(nèi)地備案登記手續(xù)到國內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用。（以上三種情形之一）

　　四、參保人應在醫(yī)療費用發(fā)生之日（住院從出院日）日12個月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

　　二、報銷對象：

　　揚州基本醫(yī)療保險參保人

　　三、報銷范圍：

　　1、醫(yī)?？ǖ膱箐N是只限于在指定醫(yī)院因疾病和部分意外所造成的住院以上的醫(yī)療費用。

　　報銷公式為：（總費用-門檻費-自費-超支費用）*（75+年齡*0.2）%，正常情況下，實際報銷比例在20～60%不等。

　　自費藥是不予報銷的，乙類藥品報銷80%，床位費有限額，按規(guī)定的一些檢查費和診療費也不能報銷。

　　2、醫(yī)保卡的報銷額度是當?shù)厣鐣毠て骄べY的4倍（1年內(nèi)的累計值）。

　　3、醫(yī)?？ɡ锏腻X可用于指定藥店買藥和支付門急診費用，但不屬于報銷范疇，因為醫(yī)保卡里的錢就是醫(yī)保個人賬戶的錢。

　　4、大病保險報銷

　　參保人員患大病后，在市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合本市醫(yī)保規(guī)定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。

　　即，報銷金額=自負部分×50%

　　職工有下列情形住院時所發(fā)生的醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(1)自殺、自殘;

　　(2)斗毆、吸毒;

　　(3)因違法造成傷害的;

　　(4)未經(jīng)批準到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的;

　　(5)其他規(guī)定不能進入統(tǒng)籌基金支付的。

　　四、報銷比例：

　　城鎮(zhèn)居民

　　1、住院醫(yī)療費用報銷

　　起付標準：一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)及轉(zhuǎn)外醫(yī)院住院起付標準分別為150元、300元、600元、800元，參保學生兒童在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準統(tǒng)一為150元。

　　支付限額：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~提高到全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的6倍。

　　報銷比例：

　　住院起付標準至10萬元(含10萬元)醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例為70%，10萬元以上至最高支付限額醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例為75%。政府舉辦的基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院起付標準至最高支付限額醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為75%。

　　2、門診醫(yī)療費用報銷：

　　報銷比例：

　　普通門診：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)100—500元之間醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用，統(tǒng)籌基金支付比例50%。

　　城鎮(zhèn)職工

　　住院醫(yī)療費用報銷

　　起付標準：起付標準一級醫(yī)院為600元，二級醫(yī)院為700元，三級醫(yī)院為800元。

　　報銷比例：

　　二級醫(yī)院：起付標準—10000元，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%;10001元以上至20000元，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%;20001元上至最高支付限額以內(nèi)的，統(tǒng)籌基金支付95%，個人自付5%。

　　溫馨提示：

　?。?）退休人員在起付標準以上的住院醫(yī)療費用和門診特定項目的醫(yī)療費用，個人自付部分按在職職工自付比例的70%支付;

　?。?）建國前參加革命工作的老職工在起付標準以上的住院醫(yī)療費用和門診特定項目的醫(yī)療費用，個人自付部分按在職職工自付比例的50%支付。

　　（1）門診醫(yī)保報銷流程

　　報銷時需攜帶相關資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P部門申請辦理，經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

　　（2）住院醫(yī)保報銷流程

　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。

　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標準各有不同-般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一-個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。

　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。

　　4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

　　六、報銷地點

　　揚州醫(yī)療保險報銷地點一覽