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2022-12-03
更新時間：2022-09-18 18:29:00作者：佚名
江蘇醫(yī)惠保一號理賠須知
一、 理賠報案
(一) 線上申請
您可關注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，依次進入理賠專區(qū)>我要理賠，根據(jù)頁面指引進行申請。
(二) 線下服務
如因特殊情況無法線上申請的，可撥打“江蘇醫(yī)惠保1號”統(tǒng)一客服電話4000651066，咨詢線下服務路徑。
二、 理賠材料
本項目申請所需材料包括(以申請頁面提示為準)：
1. 被保險人身份證件，未成年人可提供戶口簿(出生證明)等;
2. 住院病歷、門診病歷、藥品處方等病歷材料;
3. 醫(yī)療發(fā)票、費用清單、基本醫(yī)療保險結算單(線上提交的，需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標注“已向中國人壽江蘇省分公司申請理賠”并簽名，電子發(fā)票免簽);
4. 醫(yī)院診斷證明、檢查報告等;
5. 被保險人或其監(jiān)護人或受益人(法定繼承人)銀行賬號;
6. 若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結算單原件及與之對應的病歷資料、發(fā)票復印件、費用清單、處方、基本醫(yī)療保險結算單復印件等全部理賠材料;
7. 保險公司認為有必要的確認保險事故性質的其他材料。
請妥善保管好材料原件，以備后續(xù)保險公司收取核查之用。
三、 重要提示
1. 若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明;
2. 若被保險人身故，需同時提供身故證明(如醫(yī)學死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷證明等)等。保險金作為被保險人遺產時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件;
3. 若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件;
4. 根據(jù)中國人民銀行反洗錢相關規(guī)定，您需在理賠申請時填寫《反洗錢信息登記表》。
四、 理賠流程
1. 申請人關注并登錄“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，依次進入理賠專區(qū)>我要理賠，按照頁面指引操作。
2. 保險公司審核，若發(fā)現(xiàn)缺少資料或需要寄送紙質資料的，將通知至申請人，待補充完整后繼續(xù)處理。
3. 保險公司根據(jù)完整資料，進行賠案審核。如作出理賠給付的決定，向相關權益人賬戶支付保險金;如作出不予賠付的決定，將發(fā)出不予賠付決定通知書。
4. 申請人可在“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號理賠專區(qū)查詢處理進度和結果。
具體流程見微信公眾號相關頁面，以上描述為方便了解理賠流程而列示。保險期間內如理賠方式有調整，將及時更新或通知。
五、 理賠時效
1. 客戶將理賠材料提交齊全后，對性質明確、屬于保險責任范圍內的申請案件，將及時作出核定;情形復雜的，將在30日內做出核定。
2. 請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。
六、 重要約定
(一) 指定醫(yī)療機構
中華人民共和國境內二級及以上基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(不含特需、國際醫(yī)療部、外賓病房等)。
(一) 既往病史約定
2020年和2021年內產生江蘇省各統(tǒng)籌區(qū)職工大額醫(yī)療補助(或大病保險)及城鄉(xiāng)居民大病保險報銷記錄的人群，為本產品規(guī)定的既往病史人群(其他保障人群另行約定)。
首次購買本產品時為非既往癥患者，之后連續(xù)參保的，按非既往癥患者享受賠付待遇。
(二) 門特治療費用約定
納入本產品保障范圍的門特治療費用指：納入基本醫(yī)保門特管理的人員因門特病種(或項目)在本人選定的門特定點醫(yī)院或零售藥店發(fā)生的符合本產品責任約定的醫(yī)療費用。其中，責任一包含在定點醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內個人自付部分。責任二僅限在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個人自費部分。門特病種(或項目)范圍按照基本醫(yī)保參保地相關規(guī)定執(zhí)行。其中，對于參保地門特保障范圍包含特殊規(guī)定的，特殊規(guī)定對應病種或項目不納入本產品賠付(如揚州市基本醫(yī)保二類門特以及淮安市基本醫(yī)保規(guī)定的1類、2類和3類門特病種不在本產品約定責任范圍)。
(三) 國家談判“雙通道”藥品費用約定
納入本產品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費用指：按照《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號)、《江蘇省醫(yī)療保障局關于公布國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨支付藥品名錄的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號)等文件規(guī)定，納入醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關經辦規(guī)程規(guī)定的藥品費用。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫(yī)保局相關政策同步調整。
(四) 高值醫(yī)用耗材費用約定
納入本產品責任二保障范圍的高值醫(yī)用耗材費用指：《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》中基本醫(yī)保可支付的診療項目(甲、乙類)對應的醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保規(guī)定的支付限額以上的自費部分。不在《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》的診療項目所含耗材不在本產品責任范圍內(跨省異地就醫(yī)目錄支付口徑與基本醫(yī)保相關規(guī)定一致)。
(五) 待遇核算約定
1. 本產品的待遇核算在按規(guī)定享受社會醫(yī)療保險待遇(包括但不限基本醫(yī)保、大病保險、公務員醫(yī)療補助、自費醫(yī)療補充、醫(yī)療救助等)后進行。被保險人享受江蘇基本醫(yī)保待遇，但未經過基本醫(yī)保報銷的，應在基本醫(yī)保報銷后享受本產品保障待遇。
2. 本產品僅承擔被保險人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險責任，對江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不承擔保險責任。
3. 同一次就醫(yī)(指一次出入院結算)，在保險期間起始日前或等待期內入院，在保險期間及以后出院的，本產品不承擔保險責任。
4. 同一次就醫(yī)(指一次出入院結算)，在等待期后入院，在保險期間終止日后治療仍未結束的，本產品正常承擔保險責任，最長不超過180天。
5. 對于連續(xù)參保的被保險人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費用，本產品按入院日期所在年度保單進行責任理賠。
(六) 異地就醫(yī)約定
參保人員異地就醫(yī)(包含轉外就醫(yī)情形)符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求，按照規(guī)定辦理轉診和備案手續(xù)的，正常享受本產品保障待遇。未按規(guī)定辦理轉診和備案手續(xù)的，按本產品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行(急診除外，以急診就醫(yī)證明和急診費用結算憑證為準)。
(七) 費用補償原則約定
本產品為醫(yī)療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、公費醫(yī)療，城市定制型補充醫(yī)療保險、工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業(yè)保險機構等)匯總給付金額不超過參保人實際支出的醫(yī)療費用。
七、 除外責任詳見《產品保障計劃》。