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一、醫(yī)保三大目錄

醫(yī)?！叭竽夸洝笔轻t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的統(tǒng)稱，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。參與了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人，只有在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合三大目錄的相關(guān)診療費(fèi)用才能予以報(bào)銷。

二、什么是醫(yī)保三大目錄

（1）醫(yī)保藥品目錄

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，是醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保藥品是指在國(guó)家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價(jià)格便宜、治療效果好的藥品。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。

甲類藥品（自付比例0%）：參保人使用這類藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍，之后按照?qǐng)?bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。

乙類藥品（自付比例在0%~100%之間）：與甲類藥品不同，若參保人使用了乙類藥品，此類藥品需個(gè)人負(fù)擔(dān)一定的比例費(fèi)用，剩下的部分納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷。

按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局第1號(hào)令）規(guī)定，以下藥品不納入《藥品目錄》：

1.主要起滋補(bǔ)作用的藥品；

2.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；

3.保健藥品；

4.預(yù)防性疫苗和避孕藥品；

5.主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

6.因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；

7.酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；

8.其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。

（2）診療項(xiàng)目目錄

診療項(xiàng)目目錄是指臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

通過(guò)這個(gè)目錄，我們可以查看哪些醫(yī)療項(xiàng)目可以進(jìn)行報(bào)銷，哪些不能。如整容項(xiàng)目、美容項(xiàng)目等都是不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的。

（3）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在治療時(shí)所選擇的、必須的、適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)目錄。主要包括住院床位費(fèi)、門急診費(fèi)、留觀床位費(fèi)；不予支付的有轉(zhuǎn)診交通費(fèi)，急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、膳食費(fèi)等等。

三、報(bào)銷計(jì)算

1、醫(yī)保“起付線”

起付線也稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”，是指參保人在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。在起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

2、醫(yī)?！胺忭斁€”

封頂線是醫(yī)?；鸬摹白罡咧Ц额~度”，即參保人在一年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)?；鹄铽@得報(bào)銷的最高限額。超出最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不予支付。

3、醫(yī)?！皥?bào)銷比例”

需要注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)主張“保而不包”，對(duì)于產(chǎn)生的診療費(fèi)用，會(huì)按照相應(yīng)的比例進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)地區(qū)和要求的不同，醫(yī)保的報(bào)銷比例有所不同，您可以前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查詢。

了解了影響醫(yī)保報(bào)銷的幾大因素后，如果您還不清楚報(bào)多少可以來(lái)試試這道“應(yīng)用題”！

4、醫(yī)保報(bào)銷公式：

醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用=【（甲類藥品的全部費(fèi)用+乙類藥品扣除自費(fèi)部分的費(fèi)用+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用）-起付線】x 報(bào)銷比例

示例：王大爺某次就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療費(fèi)用2000元，甲類藥品1000元，乙類藥品2000元。假設(shè)當(dāng)?shù)氐囊翌愃幤返淖愿侗壤秊?0%，起付線是800元，王大爺參加的某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例為80%。請(qǐng)問(wèn)，王大爺?shù)尼t(yī)?？梢詧?bào)銷多少錢？

答：根據(jù)上面的公式，王大爺可以報(bào)銷的費(fèi)用=“醫(yī)藥費(fèi)的總和”-“乙類藥品中需要自行支付的費(fèi)用”-“起付線費(fèi)用”，最后再ד報(bào)銷比例”。

圖源于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)