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　　沈陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

　　各縣(市)醫(yī)療保障局，各區(qū)、縣(市)財政局：

　　現(xiàn)將《沈陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　沈陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

　　第一章 總則?

　　第一條 為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(遼政辦發(fā)〔2021〕39號)，按照《沈陽市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》(沈政辦發(fā)〔2022〕21號)，進一步減輕職工基本醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療費用負擔，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條 建立健全職工醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌保障機制，將職工門診慢性病、普通門診、產(chǎn)前檢查及計劃生育符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍(以下簡稱職工門診統(tǒng)籌)。

　　第三條 職工門診統(tǒng)籌堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診統(tǒng)籌保障機制和改革個人賬戶制度同步推進。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診統(tǒng)籌保障，提高參保人門診待遇。

　　第二章 門診統(tǒng)籌保障

　　第四條 參保人在職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用在起付標準以上、支付限額以下由統(tǒng)籌基金按比例支付。

　　(一)起付標準：按自然年度累計計算，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級傳染病和精神疾病專科醫(yī)院為200元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為400元，特三級定點醫(yī)療機構(gòu)為600元。

　　已經(jīng)由職工門診統(tǒng)籌按支付比例支付后的個人自付費用，不累計計入?yún)⒈Ｈ寺毠らT診統(tǒng)籌起付標準。

　　(二)支付比例：在職職工在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)、三級傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院為65%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為55%，特三級定點醫(yī)療機構(gòu)為50%;退休人員相應(yīng)提高5個百分點。參保人簽約家庭醫(yī)生，并在簽約醫(yī)療機構(gòu)就診的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高10個百分點。

　　(三)支付限額：按自然年度累計計算，支付限額為12000元/年。

　　(四)定點醫(yī)療機構(gòu)流轉(zhuǎn)到藥店的處方按該機構(gòu)的起付標準、支付比例支付。

　　第五條 職工門診統(tǒng)籌支付費用計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。超過職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，但仍在職工門診統(tǒng)籌支付限額及職工大額醫(yī)療費用補助保險最高支付限額內(nèi)的費用，由職工大額醫(yī)療費用補助保險按職工門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。

　　第六條 職工門診統(tǒng)籌起付標準、支付比例與支付限額等，將根據(jù)省有關(guān)要求、我市經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調(diào)整。

　　第七條 參保人門(急)診搶救的，符合《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法(2022年版)的通知》(遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕19號)附件“基本醫(yī)療保險急危重病參考病種及關(guān)鍵標準”的，確診后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為70%，其統(tǒng)籌支付費用不計入職工門診統(tǒng)籌支付限額。

　　第八條 參保人住院治療期間，不同時享受職工門診統(tǒng)籌待遇。

　　第三章 個人賬戶

　　第九條 個人賬戶劃入。在職職工計入標準為本人醫(yī)保繳費基數(shù)的2%，單位繳納部分全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按每月80元定額劃入。劃入的個人賬戶資金繼續(xù)歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　第十條 參保單位中斷繳費的，暫停其在職職工個人賬戶計入，待足額補繳后，補劃其應(yīng)計入的個人賬戶。停繳期間，個人賬戶可以繼續(xù)使用，停止統(tǒng)籌待遇。

　　第十一條 在職職工辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)時，個人賬戶余額隨同醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移;如轉(zhuǎn)入地醫(yī)保部門無法接收個人賬戶余額導(dǎo)致不能隨同轉(zhuǎn)移的，可申請辦理醫(yī)保個人賬戶一次性支取。

　　第十二條 參保人因死亡、出國(境)定居等原因不能繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，申請辦理終止參保時，可一次性支取個人賬戶。

　　第十三條 個人賬戶資金主要用于支付參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，購買商業(yè)健康保險的費用;可以用于支付其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費;用于國家、省規(guī)定的其他支付范圍。

　　第十四條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用(國家政策允許的除外)、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第四章 定點與管理

　　第十五條 職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)是指符合政策規(guī)定、為參保人提供職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，具體名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在沈陽市醫(yī)療保障局網(wǎng)站公布。參保人可自主選擇到我市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或憑其出具的處方(包括紙質(zhì)處方和電子處方)在職工門診統(tǒng)籌定點藥店購藥。

　　第十六條 堅持以人民健康為中心，不斷完善便民惠民服務(wù)舉措，增強百姓就近就便可及的門診醫(yī)療服務(wù)。便民惠民服務(wù)舉措另行制定。

　　第十七條 建立健全醫(yī)?；鹬С霭踩揽貦C制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴格執(zhí)行《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)，保障基金安全。

　　第五章 ?附則

　　第十八條 靈活就業(yè)人員繳費比例統(tǒng)一調(diào)整為6.8%，繳費期間不劃撥個人賬戶。

　　第十九條 女職工生育產(chǎn)前檢查實行過渡政策，2024年6月30日及以前入院的，可以兼得原產(chǎn)前檢查費定額補助。

　　第二十條 門診特殊疾病、高值藥品、日間病房治療、中醫(yī)特色門診、異地就醫(yī)等其他門診費用保障分別按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門診慢性疾病由病種保障向費用保障過渡，具體辦法另行制定。

　　第二十一條 本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋，自2024年1月1日開始執(zhí)行。《關(guān)于沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開展門診統(tǒng)籌的通知》(沈人社發(fā)〔2011〕179號)和《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定額管理有關(guān)問題的通知》(沈人社發(fā)〔2012〕43號)同步廢止。

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