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　　贛州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險實施方案

　　為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，加快推進商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的有效銜接，提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《江西省人民政府關于加快完善覆蓋全民的多層次社會保障體系的意見》(贛府發(fā)〔2022〕19號)和《江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會江西監(jiān)管局關于鼓勵支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見》(贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕21號)精神，結合我市實際，現(xiàn)就實施贛州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險(以下簡稱“贛州惠民保”)，制定本方案。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，按照政府有為、市場有效、群眾有感的要求，在全民醫(yī)療保險制度基礎上，建立市場機制運作、群眾自愿投保、基金穩(wěn)健運行、與基本醫(yī)療保險有效銜接的贛州惠民保制度，推動社會保險與商業(yè)保險協(xié)調發(fā)展，更好滿足人民群眾多樣化醫(yī)療保障需求，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔，加快完善覆蓋全民、權責清晰、銜接互補、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，助力健康贛州建設，增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　二、基本原則

　　——堅持人民至上、普惠共享。堅持以人民健康為中心，建立廣覆蓋、可銜接、可持續(xù)的贛州惠民保，將全市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱“基本醫(yī)療保險參保人員”)全部納入?yún)⒈７秶冒l(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌共濟和梯次減負作用。

　　——堅持政府指導、市場運作。充分發(fā)揮政府在制度設計、宣傳發(fā)動、保費籌集、運行監(jiān)管等方面的指導推動作用，對贛州惠民保實行市級統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一全市參保范圍、籌資標準、待遇水平、經辦管理、資金核算、信息系統(tǒng)。承保機構對業(yè)務開展負主體責任，以保本微利、規(guī)范經營為導向，科學合理定價，提供專業(yè)服務，自負盈虧、自擔風險。

　　——堅持保障適度、穩(wěn)健持續(xù)。建立與我市經濟社會發(fā)展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與參保人員健康需求相協(xié)調的籌資待遇保障機制，按照低點起步、逐步提高、逐步完善的原則，建立保險產品方案動態(tài)調整、長效監(jiān)督、考核評價等機制，引入競爭和退出機制，確保贛州惠民保長期可持續(xù)發(fā)展。

　　三、保障內容

　　(一)投保對象。贛州惠民保的投保對象為贛州市全體基本醫(yī)療保險參保人員，不設年齡、戶籍、職業(yè)、健康狀況、既往病史、疾病風險等限制條件。贛州惠民保與基本醫(yī)療保險實行同期參保，根據(jù)需要可適當延長。第一年參保率力爭達到全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的20%以上。因基本醫(yī)療保險和大病保險的保費欠繳、參保關系中斷等原因導致暫?；蛑兄够踞t(yī)療保險和大病保險待遇的，不享受贛州惠民保報銷待遇，待按規(guī)定補繳相關費用，續(xù)保享受基本醫(yī)療保險和大病保險待遇后，開始享受贛州惠民保報銷待遇。

　　(二)保障范圍。贛州惠民保與基本醫(yī)療保險的待遇保障期一致。在保險期內，對被保險人在定點醫(yī)療機構住院或視同住院(急診、日間手術、一類慢性病門診等)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內個人自付醫(yī)療費用和醫(yī)保政策范圍外個人自費醫(yī)療費用超過年度累計起付線的部分，按照規(guī)定比例進行報銷。市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)健委、國家金融監(jiān)督管理總局贛州監(jiān)管分局指導承保機構制定贛州惠民保商保目錄，并適時進行動態(tài)調整。同時，支持將本市醫(yī)藥企業(yè)產品納入商保目錄。

　　(三)賠付順序。贛州惠民保參保人員住院醫(yī)療費用先按規(guī)定由基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等進行報銷，再由贛州惠民保按規(guī)定比例進行報銷。沒有享受大病保險待遇的，直接由贛州惠民保按規(guī)定比例進行報銷。

　　(四)保費及待遇標準。承保機構應根據(jù)我市經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障需求，參考其他省市標準，按照資金可平衡、商業(yè)可持續(xù)等原則，科學設定贛州惠民保保費標準以及年度報銷起付線、報銷比例、封頂線。第一年保費原則上不超過100元，起付線不高于1.5萬元，封頂線不低于100萬元，后期結合年度賠付率和綜合運營成本等情況，經會商同意后可動態(tài)調整保費標準和保障水平。

　　(五)資金監(jiān)管。承保機構運營費用與參保率相掛鉤，贛州惠民保年度總賠付率不低于80%，同一保險期保費余額轉入下一保險期滾存使用。年度籌集保費收不抵支時，由承保機構自負盈虧、自擔風險，但可在下一年度適當調整籌資標準或賠付水平。建立健全長效監(jiān)管機制，加強贛州惠民保資金運行風險預警，定期對贛州惠民保實施情況開展第三方審計和評估，評估結果納入對承保公司的考核評價，并作為準入和退出共保體的重要依據(jù)。

　　四、政策支持

　　(一)參保支持。允許基本醫(yī)療保險參保人員使用個人賬戶余額為本人及其親屬購買贛州惠民保。對低收入人口、優(yōu)撫對象、殘疾人等特殊群體，各地可根據(jù)實際，整合各類救助資金予以資助參保。鼓勵行政機關和企事業(yè)單位及黨員干部為結對幫扶村(社區(qū))的困難群眾購買贛州惠民保。鼓勵企業(yè)以福利費等方式為本單位職工投保贛州惠民保，鼓勵愛心企業(yè)為城鄉(xiāng)困難群眾捐贈贛州惠民保，符合規(guī)定的允許在稅前扣除。

　　(二)經辦支持。市政府金融辦會同市醫(yī)療保障局、市保險行業(yè)協(xié)會等部門，綜合權衡商業(yè)保險機構的綜合實力、專業(yè)水平、風控能力等因素，按照公平公正公開原則，組織遴選主承保機構和共保體，承辦期每期3年，到期后重新遴選。共保體遴選第三方服務平臺，利用其渠道優(yōu)勢宣傳推廣贛州惠民保，提高參保率。支持承保機構設立贛州惠民保運營服務中心，受理參保繳費、業(yè)務咨詢、報銷結算、費用核算、舉報投訴等經辦服務。各級醫(yī)保部門及相關單位要積極支持承保機構暢通線上、線下經辦服務渠道，支持建立醫(yī)保經辦服務網點與承保機構服務網點聯(lián)合辦公、聯(lián)合經辦機制，提高經辦服務水平。

　　(三)信息支持。市醫(yī)療保障局在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全前提下，指導和支持承保機構建立可視化、實時動態(tài)的贛州惠民保大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，加強信息披露、跟蹤監(jiān)測和運行分析，定期向社會公開投保、賠付、結算、收支等情況。積極向省醫(yī)保局申請專線接入，實現(xiàn)醫(yī)保身份實時校驗和個人賬戶繳費投保劃扣，爭取逐步實現(xiàn)醫(yī)保、惠民保醫(yī)療費用報銷“一站式”結算。建立線上“不見面”辦理理賠系統(tǒng)和線下服務理賠網絡，簡化賠付手續(xù)、提高服務效率。

　　(四)監(jiān)管支持。市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委等部門要加大醫(yī)療費用管控力度，對定點醫(yī)藥機構的不合理診療行為進行重點監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　五、工作要求

　　(一)加強組織領導。建立贛州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議制度，各縣(市、區(qū))人民政府、贛州經開區(qū)管委會、贛州蓉江新區(qū)管委會、市醫(yī)療保障局、市政府金融辦、國家金融監(jiān)督管理總局贛州監(jiān)管分局、市發(fā)展改革委、市教育局、市民政局、市財政局、市人社局、市工信局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市稅務局、市退役軍人事務局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會、市殘聯(lián)、市婦聯(lián)、市慈善總會、市紅十字會、市融媒體中心、市保險行業(yè)協(xié)會等為聯(lián)席會議成員單位。市醫(yī)療保障局、市政府金融辦共同牽頭，具體負責贛州惠民保項目實施和推進。

　　(二)明確責任分工。市醫(yī)療保障局負責統(tǒng)籌制定政策，指導做好惠民保產品設計、經辦服務和信息管理等工作;市政府金融辦負責組織做好承保機構遴選等工作;國家金融監(jiān)督管理總局贛州監(jiān)管分局負責對承保機構合規(guī)監(jiān)管，督促承保機構規(guī)范惠民保經營行為，做好銷售、承保、理賠等服務，切實保護消費者合法權益;市稅務局負責落實好相關稅收優(yōu)惠政策;市衛(wèi)健委負責加強診療行為監(jiān)督等工作;市財政局、市鄉(xiāng)村振興局指導整合各類幫扶資金資助困難人員參保;其他成員單位要結合工作職責，全力支持配合。

　　(三)強化宣傳發(fā)動。各地各有關部門要制定落實措施，大力宣傳推廣贛州惠民保，提高知曉度和參保率。教育、人社、工信、鄉(xiāng)村振興、民政、退役軍人事務、總工會、殘聯(lián)、婦聯(lián)等部門要全力支持做好本系統(tǒng)、本行業(yè)的參保推廣工作，鼓勵愿保盡保。慈善總會、紅十字會等部門要鼓勵公募慈善基金會積極開展社會募集，建立專項基金，為困難群體參保。融媒體中心要充分運用好各類媒體平臺，大力開展贛州惠民保公益宣傳，共同營造良好工作氛圍。

　　(四)強化督導考核。將推廣贛州惠民保列入市縣兩級重點民生實事，作為提高民生品質的重要內容。市醫(yī)療保障局牽頭制定贛州惠民?？己宿k法并組織開展考核評分，評分結果納入對縣(市、區(qū))年度綜合考核。