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農(nóng)村五保老人主要指年老體弱、無子女或子女無力贍養(yǎng)的農(nóng)村老人。他們由國家托底保障住院就醫(yī)。

“新華視點(diǎn)”記者近日在山西省汾陽市采訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)貧埧抵嗅t(yī)醫(yī)院以免費(fèi)接送、免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療等名義誘導(dǎo)一些無病或輕癥的農(nóng)村五保老人住院治療，過程中存在虛增項(xiàng)目、“掛空床”等行為，涉嫌套取醫(yī)保基金。

目前，汾陽市公安局已立案調(diào)查此案，相關(guān)責(zé)任人被采取刑事強(qiáng)制措施。

農(nóng)村五保老人被拉去假看病、假住院

“車接車送、包吃包住、免費(fèi)檢查、免費(fèi)住院、免費(fèi)治療……”在汾陽市冀村鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)，不少五保老人有過被拉到殘康中醫(yī)醫(yī)院住院的經(jīng)歷。

記者拍攝的殘康中醫(yī)醫(yī)院門口 新華社發(fā)（楊哲4月29日 攝）

殘康中醫(yī)醫(yī)院是一家民營醫(yī)院，成立于2020年，現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員28人，床位48張。

根據(jù)線索，記者拿到了曾在該醫(yī)院就診的42位五保老人名單。名單中五保老人的最早住院時間是在2023年2月，住院最多的老人從去年到現(xiàn)在住院4次。記者選擇其中十幾名進(jìn)行逐一走訪。

近日，記者陪一名農(nóng)村老人到該醫(yī)院就診，全程只進(jìn)行了把脈、量血壓、聽診器聽心臟3項(xiàng)簡單檢查，問診不足10分鐘，醫(yī)生便給出“需要住院治療”的診斷。接著，老人被帶入一間7人間病房輸液，并服下一袋藥湯。

之后，在這名老人當(dāng)日的“住院費(fèi)用一日清單”上，憑空出現(xiàn)了“心電圖”“血液檢測”“尿液分析”等多個并沒有進(jìn)行檢查的檢測項(xiàng)目，總計(jì)花費(fèi)1313.86元。“實(shí)際檢查也就300塊錢左右?！币晃粌?nèi)部人士透露。

某位老人在殘康中醫(yī)醫(yī)院住院的費(fèi)用一日清單，憑空增列了一些診療項(xiàng)目 新華社記者李子怡 攝

這間住院病房里還有其他幾位老人正在輸液。盡管身體狀況各不相同，但大家的就診流程幾乎一樣：被以“免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療”等名義誘導(dǎo)前來，專車接送，“簡單問了問就來輸液了?！?/p>

一些五保老人反映，有幾次接到要去醫(yī)院“住院”的通知，到達(dá)后卻被告知不用住了，當(dāng)天去當(dāng)天回，住院費(fèi)用依然被記在名下。

71歲的冀村鎮(zhèn)城子村村民李虎老人今年2月8日被邀請去醫(yī)院檢查，并被告知要住院。然而，“抽了血、做了心電圖，當(dāng)天就被送回村了。”他記得很清楚，那天同村共有包括他和趙如高在內(nèi)的6位五保老人被接到殘康中醫(yī)醫(yī)院，每人從醫(yī)院領(lǐng)了一袋10斤大米、一壺5斤麻油。

杏花村鎮(zhèn)敬老院老人高清德在去年夏季也有同樣經(jīng)歷?！霸绯砍霭l(fā)，到殘康中醫(yī)醫(yī)院就已經(jīng)11點(diǎn)了，中午吃了一頓飯，傍晚就坐車回來了?！彼f。

記者通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢發(fā)現(xiàn)，李虎在2024年2月10日（正月初一）至2月17日期間有住院治療記錄，醫(yī)保報(bào)銷5456.72元。高清德名下住院時間為2023年6月28日至7月5日，8天醫(yī)保共計(jì)報(bào)銷4296.14元。

拉人頭吃回扣 醫(yī)保騙保成生意

“普通人在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)需要支付醫(yī)保起付線以下金額和超出報(bào)銷封頂線的金額；五保戶實(shí)際住院時，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助給予保障，住院前不掏押金，出院結(jié)算不花一分錢?！蹦澄换鶎俞t(yī)保報(bào)銷的執(zhí)行人員說。

一些曾在殘康中醫(yī)醫(yī)院“住院”的老人表示，去醫(yī)院就診、住院有專車接送、免費(fèi)吃飯，自始至終沒有個人花銷，還能領(lǐng)取米、面、油等禮物。

“不管是住一星期還是幾天，我們都不花錢?！奔酱彐?zhèn)城子村69歲老人趙維錄說。“去年住了3次，今年春天住了1次，計(jì)劃夏天再去住幾天?！奔酱彐?zhèn)唐興莊村70歲老人王和忠說。

圖為國家醫(yī)保報(bào)銷平臺上查詢到的某位五保老人在殘康中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷記錄，2023年住院3次，2024年春季住院1次（拼板照片）新華社發(fā)（楊哲攝）

業(yè)內(nèi)人士表示，病人在沒有住院的情況下被登記了住院，俗稱“掛空床”，即假住院，屬于醫(yī)保騙保行為。

這些五保老人是如何被“鎖定”的？

記者了解到，殘康中醫(yī)醫(yī)院主要通過各村的村干部、網(wǎng)格員和農(nóng)村養(yǎng)老院院長尋找五保老人，拉人頭可以領(lǐng)取一定報(bào)酬?！拔覀凁B(yǎng)老院里3個五保戶都是接到院長通知去的醫(yī)院?！备咔宓抡f，院長讓去就去了。

趙維錄告訴記者，村里以前是大隊(duì)通訊員聯(lián)系五保戶去醫(yī)院，現(xiàn)在變成網(wǎng)格員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)，“每次去他們也有錢拿?！?/p>

記者聯(lián)系到該村一名網(wǎng)格員，對方承認(rèn)組織過本村20多位五保老人去醫(yī)院檢查治療，“醫(yī)院的業(yè)務(wù)員找上我，我讓他們?nèi)埧抵嗅t(yī)醫(yī)院住院，我說的話他們都相信?！?/p>

這名網(wǎng)格員對陌生人進(jìn)村與五保戶接觸的情況早已掌握，但否認(rèn)自己從中牟利，稱沒有拿過殘康中醫(yī)醫(yī)院的“介紹費(fèi)”。但當(dāng)記者以省城民營醫(yī)院業(yè)務(wù)員身份詢問是否可以合作時，對方說“可以合作，給多少錢你們看著辦”。

一名醫(yī)院內(nèi)部人士告訴記者，醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)五保老人的搜尋和接洽工作，他們會按每人600元的“人頭費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)，給各村或各養(yǎng)老院的對接人支付報(bào)酬。

需形成合力加強(qiáng)打擊

經(jīng)公安部門初步核查，汾陽殘康中醫(yī)醫(yī)院以定期體檢名義，上門接送當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的特殊人群到該醫(yī)院住院，住院期間提供免費(fèi)餐飲，有8人的調(diào)查筆錄與醫(yī)保系統(tǒng)顯示的住院情況不符。醫(yī)院迫于壓力開展自查，于5月2日向醫(yī)保監(jiān)管部門上交違規(guī)使用的醫(yī)保金額197601元。

多位業(yè)界人士認(rèn)為，國家醫(yī)保局等部門多次開展醫(yī)保騙保問題專項(xiàng)整治，像殘康中醫(yī)醫(yī)院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行為，組織化程度高，手段隱蔽，是醫(yī)保監(jiān)管中的難題。

參與過醫(yī)保局飛行檢查的業(yè)內(nèi)人士透露，醫(yī)院可以偽造出符合醫(yī)保報(bào)銷的病歷、醫(yī)藥品和耗材編碼清單、收費(fèi)單據(jù)等一系列就醫(yī)材料，飛行檢查時單純從靜態(tài)病例數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)賬單上很難發(fā)現(xiàn)造假?，F(xiàn)場檢查時，即便找院長、醫(yī)生、病人來談，如果這些人參與其中，也不會說實(shí)話。

地方醫(yī)保部門工作人員介紹，當(dāng)前醫(yī)?；鹨O(jiān)管的醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)眾多，資金量龐大，加上海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，基層事多人少矛盾突出，很難應(yīng)對醫(yī)保發(fā)展形勢的需要。

記者了解到，智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段一定程度上提升了監(jiān)管的精準(zhǔn)性和實(shí)效性。但業(yè)內(nèi)人士表示，大數(shù)據(jù)篩查主要看醫(yī)院的診療行為有沒有超出醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，有沒有過度檢查、過度開藥等行為，對誘導(dǎo)住院等違規(guī)行為難以發(fā)現(xiàn)。

山西大學(xué)社會學(xué)教授邢媛等受訪專家認(rèn)為，完善醫(yī)保基金監(jiān)管，需要變“發(fā)現(xiàn)問題、事后處罰”為“監(jiān)管關(guān)口前移、提前預(yù)警”；堅(jiān)持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合，充分利用已驗(yàn)證有效的大數(shù)據(jù)模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題；健全醫(yī)保、公安、財(cái)政等部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，推動行業(yè)治理。（記者柴婷、李子怡）