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　　宜昌居民醫(yī)保報(bào)銷政策

　　普通門診醫(yī)療待

　　(一)門診費(fèi)用報(bào)銷(普通門診統(tǒng)籌)。參保居民需就近選擇一家二級(jí)及以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生室)進(jìn)行簽約，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，只允許變更一次簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。簽約后，參保居民持卡在門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”)，累計(jì)在50元以上850元(含)以下的，醫(yī)?；饒?bào)銷50%，單日支付限額20元，一般診療費(fèi)不占日支付限額，每年不超過400元。

　　(二)高血壓、糖尿病門診費(fèi)用報(bào)銷。經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷，確診為高血壓、糖尿病并采取藥物治療的參保居民(已納入慢門管理的除外)，不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)金額800元(含)以下的，醫(yī)?；饒?bào)銷55%，無日支付限額，每年不超過440元。

　　住院醫(yī)療待遇

　　(咨詢電話：0717-7224909，其中轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)備案0717-7221601，意外傷害和大病保險(xiǎn)0717-7222120)

　　(一)住院報(bào)銷起付線、封頂線和報(bào)銷比例

　　1.參保居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線以上部分按比例報(bào)銷，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為12萬元。住院醫(yī)療報(bào)銷比例(在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，從第2次住院開始，起付標(biāo)準(zhǔn)減半)：

　　一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線200元，甲類費(fèi)用報(bào)銷90%，乙類費(fèi)用報(bào)銷90%;

　　二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線500元，甲類費(fèi)用報(bào)銷75%，乙類費(fèi)用報(bào)銷65%;

　　三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線1000元，甲類費(fèi)用報(bào)銷60%，乙類費(fèi)用報(bào)銷50%;

　　(二)住院費(fèi)用報(bào)銷方式

　　1.在醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，出院時(shí)憑患者社會(huì)保障卡直接在就診醫(yī)院辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù)，個(gè)人只需要支付醫(yī)保報(bào)銷后的由患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2.在醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院(僅限于急危重癥)，出院后到夷陵區(qū)市民服務(wù)中心醫(yī)保窗口報(bào)銷，需提供以下資料：住院發(fā)票、出院小結(jié)、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)匯總清單原件(以上資料加蓋醫(yī)院公章)、身份證或社會(huì)保障卡、夷陵區(qū)開戶的銀行卡等。

　　(三)住院分娩報(bào)銷

　　參保居民住院分娩符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保基金支付范圍，最高支付限額1200元。

　　(四)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 (咨詢電話：0717- 7222120)

　　參保居民因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶陌凑咭?guī)定予以報(bào)銷，單次住院最高支付限額5000元，其余合規(guī)費(fèi)用按大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷。在宜昌市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的意外傷害患者，患者或家屬在入院3天內(nèi)撥打夷陵區(qū)醫(yī)保簽約的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話(0717-7828000)，如屬于報(bào)銷范圍，出院后帶相關(guān)資料按相關(guān)政策予以報(bào)銷。

　　(五)醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄不予支付的;

　　2.應(yīng)當(dāng)從工傷基金中支付的;

　　3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　4.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　5.在境外就醫(yī)的;

　　6.其他不應(yīng)納入醫(yī)保基金支付的。

　　大病保險(xiǎn)待遇

　　(一)大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按一定標(biāo)準(zhǔn)提取，參保居民個(gè)人不需要另外繳費(fèi)。

　　(二)在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，一般參保居民住院和納入門診特殊慢性病管理的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療按政策報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1.2萬元(起付線)的，由承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按以下分段和比例賠付，年度最高支付限額40萬元:

　　個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在12000元以上至30000元(含)部分，賠付比例60%;

　　30000元以上至100000元(含)部分，賠付比例65%;

　　100000元以上部分，賠付比例70%。

　　(三)特困人員、低保、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線6000元，各段賠付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，賠付不設(shè)封頂線。此款以后會(huì)根據(jù)政策調(diào)整而變化。

　　(四)大病保險(xiǎn)待遇報(bào)銷在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院實(shí)行一站式結(jié)算。