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　　第一章 ?總 ?則

　　第一條 ?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱“職工醫(yī)?！保┲贫龋媒鉀Q職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 ?按照“統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)、政策銜接、公平高效、收支平衡”的原則，健全完善職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障制度的公平性、可及性。

　　第三條 ?本實(shí)施辦法適用于本市職工醫(yī)保參保人員（以下稱“參保人員”）。

　　第四條 ?市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)本市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的建立并組織實(shí)施；市衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等；市財(cái)政等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)按職能做好門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作。

　　第二章 ?個(gè)人賬戶

　　第五條 ?調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

　　2023年1月1日起，職工醫(yī)保在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，繳納標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；職工醫(yī)保已退休（退職）人員（以下稱“退休人員”）、建國(guó)前老工人個(gè)人賬戶以2022年12月本人個(gè)人賬戶劃撥金額為標(biāo)準(zhǔn)，按月定額劃入。2023年當(dāng)年新退休人員以退休當(dāng)月養(yǎng)老金的5.4%核準(zhǔn)劃賬金額，按月定額劃入。

　　2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為養(yǎng)老金的2.5%；建國(guó)前老工人個(gè)人賬戶仍以2022年12月本人個(gè)人賬戶劃撥金額為標(biāo)準(zhǔn)，按月定額劃入。

　　第六條 ?參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，在完成辦理有關(guān)手續(xù)后，次月起按照退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法執(zhí)行。

　　第七條 ?個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

　　實(shí)行個(gè)人賬戶健康激勵(lì)。本市參保人員一個(gè)自然年度未發(fā)生職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下稱“統(tǒng)籌基金”）支付的（含醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷，不含門(mén)診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)及核酸檢測(cè)統(tǒng)籌基金支付），次年增加個(gè)人賬戶劃入200元，連續(xù)2年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付的再增加劃入100元，以此類推，最高不超過(guò)500元。

　　第八條 ?個(gè)人賬戶可以用于支付下列費(fèi)用：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括生育保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用；

　　（二）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

　　（三）參保人員簽約家庭醫(yī)生由個(gè)人負(fù)擔(dān)的服務(wù)費(fèi)；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家醫(yī)保藥品分類與代碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用；

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T參加失能人員照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)；

　?。﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的健康體檢費(fèi)用；

　?。ㄆ撸﹨⒈Ｈ藛T的配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)；

　?。ò耍﹨⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶資金結(jié)余部分，可以按照規(guī)定共濟(jì)給參保人員的配偶、父母、子女在個(gè)人賬戶使用范圍內(nèi)使用；

　?。ň牛﹨⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶資金結(jié)余部分，可以按照規(guī)定用于為本人及參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；

　　（十）其他國(guó)家和省規(guī)定個(gè)人賬戶可以支付的費(fèi)用。

　　第九條 ?個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條 ?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十一條 ?個(gè)人賬戶通過(guò)社會(huì)保障卡或者醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。個(gè)人賬戶余額隨本人職工醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)同步轉(zhuǎn)移。參保人死亡、出國(guó)定居、轉(zhuǎn)為其他醫(yī)療保障待遇的，其個(gè)人賬戶余額可以一次性支取。

　　第三章 ?門(mén)診共濟(jì)待遇

　　第十二條 ?為增強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診保障能力，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，用于提高參保人員門(mén)診等保障待遇。

　　第十三條 ?一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家、省和市規(guī)定的職工醫(yī)保支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中，需個(gè)人先行支付的部分，由個(gè)人先按規(guī)定比例自付后，再按照規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。

　　第十四條 ?健全完善職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度。一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合職工醫(yī)保支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定實(shí)行分段計(jì)算、累加支付：

　?。ㄒ唬?000元（含）以下部分：在職人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%；70周歲（不含）以下退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%；70周歲（含）以上退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%；

　?。ǘ?000元（不含）至5000元（含）部分：在職人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；70周歲（不含）以下退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；70周歲（含）以上退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%；

　　（三）5000元（不含）至15000元（含）部分：在職人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%；70周歲（不含）以下退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%；70周歲（含）以上退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%。

　　建國(guó)前老工人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，15000元（含）以下部分，統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%。

　　第十五條 ?門(mén)診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)、核酸檢測(cè)基金支付部分不計(jì)入門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。

　　第十六條 ?優(yōu)化門(mén)診特殊病種保障政策。對(duì)診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較重，適合在門(mén)診治療的疾病，納入門(mén)診特殊病保障范圍。具體待遇政策另行制定。

　　第十七條 ?健全完善國(guó)家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，參保人員在國(guó)家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的“雙通道”藥品，按照規(guī)定享受門(mén)診有關(guān)保障待遇。做好抗腫瘤藥品、單獨(dú)支付藥品與門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊病種政策銜接。

　　第十八條 ?參保人員辦理職工醫(yī)保待遇在職轉(zhuǎn)退休有關(guān)手續(xù)次月起，享受退休人員門(mén)診待遇；到達(dá)待遇享受年齡次月起，享受到達(dá)年齡段門(mén)診待遇。

　　第十九條 ?推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。長(zhǎng)期異地居住人員、臨時(shí)外出就醫(yī)人員發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按照參保地門(mén)診待遇政策執(zhí)行，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，可以按照國(guó)家、省、市規(guī)定，在備案地聯(lián)網(wǎng)按照規(guī)定刷卡結(jié)算門(mén)診有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四章 ?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

　　第二十條 ?健全與門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的醫(yī)保門(mén)診支付方式。依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索門(mén)診服務(wù)按人頭付費(fèi)，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可以按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　第二十一條 ?科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員主動(dòng)使用價(jià)格合理的國(guó)家基本藥物、國(guó)家和省集中帶量采購(gòu)藥品。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店自愿參加國(guó)家和省藥品集中帶量采購(gòu)。做好慢性疾病藥品醫(yī)保支付政策銜接。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　第二十二條 ?實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理，根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和布局，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)范圍。對(duì)門(mén)診特殊病種等實(shí)行按病種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門(mén)診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。

　　第二十三條 ?將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理的零售藥店，開(kāi)展談判藥品“雙通道”管理。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

　　第二十四條 ?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金承擔(dān)的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第二十五條 ?提高公共服務(wù)水平，加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，暢通線上線下辦事渠道，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。

　　第五章 ?監(jiān)督管理

　　第二十六條 ?強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門(mén)診違反診療規(guī)范、過(guò)度醫(yī)療、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、違規(guī)收費(fèi)等違規(guī)行為。加強(qiáng)醫(yī)保基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。強(qiáng)化異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。

　　第二十七條 ?建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、自費(fèi)占比高等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

　　第二十八條 ?將職工醫(yī)保門(mén)診基金使用情況按照社會(huì)信用法律、法規(guī)規(guī)定，納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。

　　第二十九條 ?健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，全面掌握個(gè)人賬戶使用流向和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制以及個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。

　　第三十條 ?將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，健全門(mén)診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，打擊欺詐騙保違規(guī)行為，提高醫(yī)保基金綜合監(jiān)管水平，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。

　　第六章 ?附 ?則

　　第三十一條 ?按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定及本市職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整本市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策。

　　第三十二條 ?本實(shí)施辦法自2023年1月1日施行，有效期至2027年12月31日。本市其他政策與本實(shí)施辦法不一致的，按照本實(shí)施辦法執(zhí)行。