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李女士的HPV分型檢測均呈陰性

近日，深圳市民李女士向南都記者反饋稱，在自己多項宮頸篩查結(jié)果無異常，且陰道鏡呈低級別病變的情況下，深圳市婦幼保健院福強院區(qū)（以下簡稱福強婦幼）卻為自己進(jìn)行了宮頸錐切手術(shù)、切除了1.5cm宮頸，她質(zhì)疑醫(yī)院此舉屬于過度醫(yī)療。

對此，福強婦幼婦科主任回應(yīng)南都記者稱，術(shù)前患者已簽署同意書，且手術(shù)屬于診斷性錐切，術(shù)后病理結(jié)果也顯示存在病變。

南都記者了解到，目前患者已向12345進(jìn)行投訴，深圳市衛(wèi)生監(jiān)督局已委托深圳市醫(yī)師協(xié)會對患者是否遭遇過度醫(yī)療進(jìn)行組織認(rèn)定。

患者投訴檢查無問題卻被切除1.5cm宮頸

質(zhì)疑過度醫(yī)療

近日，深圳市民李女士（化名）在體檢時發(fā)現(xiàn)自己的宮頸篩查結(jié)果存在異常，因此于7月19日在福強婦幼掛號就診。她的體檢結(jié)果顯示，液基細(xì)胞學(xué)（以下簡稱TCT）檢查結(jié)果為“無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）”，HPV13種高危型檢測呈弱陽性。公開資料顯示，目前公認(rèn)的宮頸篩查一般分為“三階梯”程序，即TCT、HPV檢測以及陰道鏡+活檢。

在福強婦幼就診當(dāng)天，她接受了HPV分型檢測和陰道鏡檢查。其中陰道鏡報告顯示，擬診結(jié)果為宮頸低級別病變（LSIL），李女士稱當(dāng)天醫(yī)生看完陰道鏡報告后表示“沒啥問題”。5天后，她收到的23種HPV病毒（包含17種高危型和6種低危型）檢測結(jié)果也均呈陰性。

李女士的陰道鏡檢查評估

李女士表示，26日她再次前往福強婦幼復(fù)診，并給醫(yī)生看了此前的體檢報告和前述兩項檢查結(jié)果。據(jù)她稱，在自己向醫(yī)生詢問是否需要進(jìn)一步治療、“比如微波治療”時，對方提出可以做一個“幾分鐘”的“小手術(shù)”。因為她后續(xù)需要出差、沒有時間，醫(yī)生建議當(dāng)天下午就可以進(jìn)行手術(shù)。隨后她繳納了908.9元的術(shù)前檢查費和2259.62元的手術(shù)費用。

術(shù)后李女士看到手術(shù)記錄單才發(fā)現(xiàn)剛剛進(jìn)行的是“宮頸環(huán)狀電極切除術(shù)（LEEP）”（以下簡稱LEEP手術(shù)）。手術(shù)記錄單顯示，自己被切除了寬度、長度、錐深均為1.5cm的宮頸，醫(yī)生表示切除的宮頸將用于活檢。李女士認(rèn)為，在各項檢查均無明顯問題的情況下，福強婦幼為自己進(jìn)行宮頸切除手術(shù)屬于過度醫(yī)療。

李女士稱，自己確實簽署過術(shù)前同意書，“但是具體項目沒跟我講”?！拔业拇_是沒有仔細(xì)看術(shù)前同意書，上面應(yīng)該也沒列明是什么手術(shù)，只是一些風(fēng)險事項告知。而且我是一個外行人士，我是判斷不了的，醫(yī)生說要我干啥我就干啥。”李女士表示，在術(shù)后十多天內(nèi)，自己一直都有出現(xiàn)出血等不適癥狀。

李女士收到的投訴短信回復(fù)

李女士告訴記者，她已經(jīng)通過12345進(jìn)行投訴，并收到深圳市衛(wèi)生監(jiān)督局短信回復(fù)。對于她是否遭遇過度醫(yī)療一事，市衛(wèi)生監(jiān)督局已委托深圳市醫(yī)師協(xié)會組織認(rèn)定。

醫(yī)院稱系診斷性錐切并已向患者解釋

且術(shù)后病理結(jié)果存在病變

針對此事，福強婦幼婦科主任金平回應(yīng)南都記者稱，盡管李女士的HPV分型檢測均呈陰性，但“陰性并不代表沒有病變”。她介紹，陰道鏡檢查結(jié)果顯示李女士的宮頸下部“血管有一些雜亂，而且有增生的表現(xiàn)，這是肉眼判斷的”，醫(yī)生懷疑存在宮頸病變，“但是哪個級別的病變，只有做了病理才知道”。

金平稱，醫(yī)生建議要么觀察3個月再來看，要么對疑似病變部位進(jìn)行檢查。李女士提出微波治療，醫(yī)生表示微波治療不合適并提出做LEEP手術(shù)，“不光可以治療，也是切一小塊去做診斷，也叫診斷性錐切”。她表示，隨后李女士同意進(jìn)行這項“診斷性錐切”并簽署了術(shù)前同意書。

李女士的LEEP手術(shù)標(biāo)本病理檢查報告

李女士的LEEP手術(shù)標(biāo)本病理檢查報告顯示，標(biāo)本12個點均顯示慢性宮頸炎，其中2個點“小灶呈低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL/CIN1）樣改變”，其他點“呈/伴HPV感染樣改變”，臨床診斷為“宮頸HPV感染（弱陽）”。

“HPV篩查陰性、病理反而顯示HPV感染，病人就不能理解了?！苯鹌浇忉尩?，“篩查的時候是用刷子刷的，病毒的載量達(dá)不到一定程度是測不出來的?！彼硎?，李女士的感染程度已經(jīng)“很嚴(yán)重”，如果過一段時間再來檢查病變可能會更重。金平還介紹，CIN1屬于輕度癌前病變，隨著HPV病毒深入細(xì)胞可能會升級為CIN2、CIN3病變。

盡管病理檢查報告確實存在問題，但是李女士認(rèn)為醫(yī)院的診斷過程并不合理。“應(yīng)該先活檢，有病變才切（宮頸），而不是切了再拿去檢查?！庇浾咦⒁獾?，李女士7月19日的門診病歷中，診療意見提到“必要時活檢”。李女士表示，在進(jìn)行手術(shù)前，她都未接受過二次陰道鏡檢查或活檢。

宮頸錐切術(shù)前需與患者充分溝通

有研究建議診斷性錐切“可以考慮”

2021年3月，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科、北京朝陽醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的多位醫(yī)生，在中國婦產(chǎn)科臨床雜志聯(lián)合發(fā)表《子宮頸錐形切除術(shù)操作規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）。規(guī)范介紹，根據(jù)手術(shù)的目的，宮頸錐切術(shù)可分為診斷性切除、治療性切除和即診即治性切除。根據(jù)手術(shù)的方式可分為宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）、子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）、激光錐切術(shù)（LC）。

規(guī)范強調(diào)，施行宮頸錐切術(shù)前需對患者進(jìn)行充分評估，了解患者宮頸病變的性質(zhì)（鱗狀上皮病變或腺上皮病變）、級別（LSIL、HSIL、早期浸潤癌、AIS）、范圍、深度（是否存在累及腺體）等信息。同時，術(shù)前需與患者充分溝通，達(dá)成對治療方法、療效、預(yù)后的共識，征得患者同意并簽署知情同意書。此外，術(shù)前應(yīng)再次行陰道鏡評估以避免不必要的治療。

李女士的手術(shù)記錄單

還有相關(guān)研究對低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）是否應(yīng)進(jìn)行診斷性錐切進(jìn)行了分析。今年發(fā)表于《武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》的論文《446例陰道鏡活檢診斷為低級別宮頸上皮病變后行錐切術(shù)的回顧性分析》（以下簡稱分析）介紹，由于約60%LSIL會自然消退，故大多數(shù)LSIL采取觀察而不治療，“但此舉存在漏診及后期病理升級等風(fēng)險，目前對于LSIL是否需進(jìn)行進(jìn)一步治療尚存在爭議”。

分析稱，陰道鏡下的病理活檢可以滿足近80% 的LSIL的診斷，但存在漏診高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及以上病變的風(fēng)險。這種方法診斷宮頸上皮內(nèi)病變存在一定的局限性，尤其對于建議觀察隨訪的LSIL 病例，由于活檢后未定期的隨訪觀察，增大了術(shù)后病變升級的風(fēng)險。診斷性LEEP術(shù)在一定程度上彌補了陰道鏡下活檢的缺點，對陰道鏡檢不滿意的LSIL患者可以考慮進(jìn)行診斷性LEEP，在治療的同時排除或診斷更高級別的病變。

不過也有研究文章稱，隨著LEEP手術(shù)廣泛普及，越來越多的研究表明，宮頸錐切會產(chǎn)生一系列術(shù)后并發(fā)癥，如出血、感染、宮頸粘連等?！安粌H要避免過度治療導(dǎo)致的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，也要防止漏診所導(dǎo)致的疾病進(jìn)展的風(fēng)險?！?/p>