法人或其他
組織名稱法定代表人姓名地址 電話
申請(qǐng)人姓名性別年齡職業(yè)住址 電話
法定代理人姓名職業(yè)單位電話 住址
營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)稅務(wù)登記證號(hào)
經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)范圍
被申請(qǐng)人地址
處理決定執(zhí)行情況
申請(qǐng)復(fù)議的
要求和理由
法定代表人簽字： 申請(qǐng)人蓋章
提出復(fù)議申請(qǐng)的日期： 年 月 日
說(shuō)明1．申請(qǐng)時(shí)需附資料：
（1）法定代理人應(yīng)附有關(guān)證明；
（2）稅務(wù)機(jī)關(guān)處理決定書；
（3）已繳稅款、滯納金憑證；
（4）申請(qǐng)人認(rèn)為稅務(wù)機(jī)關(guān)作出的具體行政行為不當(dāng)?shù)囊罁?jù)。
2．表中內(nèi)容填寫不下時(shí)可另加附頁(yè)。
